자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 수가산정방법에 대하여(3사례)

기준 내용

자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 수가산정방법에 대하여(3사례)

청구내역

○ A사례(남/68세)

- 청구 상병명:

주) 본태성 떨림

부) 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증

- 주요 청구내역:자473-1가 S0471 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-두개강내 신경전극 삽입 1*2*1자473-1나 S0472 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 삽입 1*2*1자473-1다(2) S0478 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 분석 및 프로그램 재설정-정밀 1*2*1

○ B사례(남/64세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 근긴장이상

- 주요 청구내역:자473-1가 S0471 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-두개강내 신경전극 삽입 1*2*1자473-1나 S0472 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 삽입 1*1*1자473-1다(2) S0478 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 분석 및 프로그램 재설정-정밀 1*2*1

○ C사례(여/74세)

- 청구 상병명: 주) 기타 근긴장이상

- 주요 청구내역:자473-1나 S0472 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 삽입 1*1*1자473-1바 S0476 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 제거 1*1.7*1

심의내용 및 결과

○ 관련 문헌에 따르면, 뇌심부자극술(deep brain stimulation, 이하 ‘DBS’)의 수술방법은 두개골 천공(burr hole trephination)을 시행하고 경막을 절개하여 최적의 목표점에 영구자극전극(permanent neurostimulator electrode)을 삽입 후 쇄골 아래 부위에 자극기(pulse generator)를 삽입함. 이후 두피와 쇄골 아래 부위를 연결하는 피하 통로(subcutaneous tunnel)를 만든 후 전기자극기 연결선(lead extension)을 통과시켜 쇄골 아래 전기자극기와 두피 내 영구자극전극을 각각 전기자극기 연결선에 연결한 후 쇄골 아래 절개 부위와 두피 절개 부위를 봉합함.

- 환자의 임상 증상을 고려하여 자극기 프로그래머를 이용하여 환자의 증상을 완화시키기 위한 최적의 자극기 자극조건(programming parameters)을 설정하는 과정(전기자극기 분석 및 프로그램 재설정)이 필요함.

○ 현행「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (4)항에 따르면, 대칭기관에 관한 처치 및 수술 중 “양측”이라고 표기한 것은 “양측”을 시술할지라도 소정점수만 산정한다고 정하고 있으나, 분류항목 ‘자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술’은 “양측”이라고 표기되어 있지 않아 편측 수가에 해당되어 기존의 비충전형 IPG 삽입 시 양쪽에 시행할 경우 소정점수의 200%를 산정함.

○ 관련 학회에 따르면, 최근 신경자극 시스템(implantable pulse generator, 이하 ‘IPG’) 및 전극(DBS electrode)의 기술적 발전으로 IPG의 경우 충전형(rechargeable)으로 변화하면서 수명이 길어지고, 하나의 충전형 IPG에 채널(channel)이 2개인 IPG가 개발되었고, IPG 삽입을 위한 절개선이 한쪽만으로도 가능하게 됨.

- 기존의 비충전형(교체형) IPG를 충전형 IPG로 교체하는 과정은 ①기존의 양쪽 IPG가 있던 부위를 절개하여 기존 전기자극기 연결선(extension cable)까지 제거하고, ②한쪽(왼쪽 또는 오른쪽)으로 피하 통로(subcutaneous tunnel)를 만들어 새로운 연결선(extension cable)을 통과시키고, ③교체하는 새로운 IPG와 양쪽의 신경전극(electrode)을 연결함.

○ 관련 전문가에 따르면, 기존의 비충전형(교체형) IPG는 양쪽 두개강내에 영구신경전극을 삽입하고, 양쪽 쇄골부위에 자극기를 삽입하여 양쪽의 전극과 자극기를 각각 연결하는 것에 비해, 충전형 IPG는 두개강내 양쪽 전극 삽입 후 한쪽 쇄골부위에 자극기를 삽입하여 한쪽으로 피하통로를 만들어 연결하므로, 비충전형(교체형)에 비해 더 간편하고 시간이 절약된다는 의견임.

- 다만, 충전형 IPG의 분석 및 프로그램 설정은 기존 비충전형(교체형)과 동일하게 양쪽의 신경전극과 연결하여 각각 설정해야 함.

○ 이와 관련, 한쪽의 충전형 IPG을 이용한 DBS 수술과 기존의 양쪽 비충전형(교체형) IPG를 한쪽의 충전형 IPG로 교환하는 경우의 수가산정방법에 대하여 논의한 결과,

- 유사 행위인 ‘양측성 뇌실-복강간 단락술’의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)에서는 양측 Ventricular Catheter를 Y 또는 T connector로 연결하여 복부에 1개의 절개를 만들어 Peritoneal Catheter를 유치할 경우 ‘자471가 단락술 또는 측로조성술-삽입술’ 소정점수의 150%를 산정함. 이를 참조하여, 한쪽의 충전형 IPG를 삽입하는 경우일지라도 양쪽의 신경 전극 삽입 후 두 개의 전기자극기 연결선과 연결하므로 ‘자473-1나 전기자극기 삽입’ 소정점수의 150%를 산정함이 타당함.

- 다만, 기존의 양쪽 비충전형(교체형) IPG를 제거하고 하나의 충전형 IPG로 교체하는 경우는 기존 IPG를 제거하는 과정에서 피부절개 및 감염, 손상의 위험이 있어 제거료를 별도 산정해야 한다는 의견으로, ‘자473-1라 전기자극기 교환’ 소정점수의 100% 및 ‘자473-1바 전기자극기 제거’ 소정점수의 100%를 각각 산정함이 타당함.

- 아울러, 충전형 IPG의 프로그램 재설정의 경우는 기존의 양쪽 비충전형 IPG의 프로그램 재설정과 행위와 동일하게 양쪽 전극(electrode)에 각각 프로그램 설정이 필요하므로, ‘자473-1다 전기자극기 분석 및 프로그램 재설정’ 소정점수의 200%를 산정함이 타당함.

○ 이에, 이 건(3사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

- 사례A(남/68세)는 ‘본태성 떨림 및 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증’ 상병으로 충전형 IPG를 처음 삽입한 환자로, 양쪽 두개강내 신경전극 삽입료(자473-1가 소정점수) 200%, 전기자극기 삽입 행위료(자473-1나 소정점수) 200%, 전기자극기 분석 및 프로그램 재설정 행위료(자473-1다(2) 소정점수) 200%를 청구한 사례임.

· 요양기관 제출자료(수술기록지 등) 확인한 결과, 양쪽의 Kocher’s point 주변을 진입점(entry point)으로 각각 피부절개 하여 영구 신경전극(permanent microelectrode)을 양쪽에 삽입 후, 한쪽의 쇄골 아래 부위를 피부절개 하여 진입점(entry point)부터 피하 통로(subcutaneous tunneling)를 만들고 1개의 전기자극기를 삽입하여 양쪽의 신경전극과 연결하고, 두피 및 쇄골 아래 절개부위를 봉합함.

· 행위정의, 난이도, 유사행위의 수가산정방법 등을 고려하여, 전기자극기 삽입료는 ‘자473-1나 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 삽입’소정점수의 150%로 산정함이 타당하며, 전기자극기 분석 및 프로그램은 양쪽 신경전극에 각각 설정되었으므로 ‘자473-1다(2) 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 분석 및 프로그램 재설정-정밀’ 소정점수의 200%로 산정함이 타당함. 이에, 전기자극기 삽입료는 자473-1나 소정점수의 150%로 요양급여 인정함.

- 사례B(남/64세)는 ‘상세불명의 근긴장이상’ 상병으로 충전형 IPG를 처음 삽입한 환자로, 양쪽 두개강내 신경전극 삽입료(자473-1가 소정점수) 200%, 전기자극기 삽입 행위료(자473-1나 소정점수) 100%, 전기자극기 분석 및 프로그램 재설정 행위료(자473-1다(2) 소정점수) 200%를 청구한 사례임.

· 요양기관 제출자료(수술기록지 등) 확인한 결과, 양쪽의 Kocher’s point 주변을 진입점(entry point)으로 각각 피부절개 하여 영구 신경전극(permanent electrode)을 양쪽에 삽입 후, 한쪽의 쇄골 아래 부위를 피부절개 하여 진입점(entry point)부터 피하 통로(subcutaneous tunnel)를 만들고 1개의 전기자극기를 삽입하여 양쪽의 신경전극과 연결하고, 두피 및 쇄골 아래 절개부위를 봉합함.

· 행위정의, 난이도, 유사행위의 수가산정방법 등을 고려하여, 전기자극기 삽입료는 ‘자473-1나 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 삽입’소정점수의 150%로 산정함이 타당하며, 전기자극기 분석 및 프로그램은 양쪽 신경전극에 각각 설정되었으므로 ‘자473-1다(2) 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 분석 및 프로그램 재설정-정밀’ 소정점수의 200%로 산정함이 타당함. 따라서, 이 사례의 요양급여를 인정함.

- 사례C(여/74세)는 ‘기타 근긴장이상’ 상병으로 기존의 양쪽 비충전형(교체형) IPG를 이중채널의 충전형 IPG로 교체한 환자로, 전기자극기 삽입료(자473-1나 소정점수) 100%와 전기자극기 제거료(자473-1바 소정점수)는 170%를 청구한 사례임.

· 요양기관 제출자료(수술기록지 등) 확인한 결과, ①이전에 수술한 양쪽 전방 겨드랑이 부위(both anterior axillary region)를 절개하여 양쪽의 내부 신경자극기(internal pulse generator)를 제거하고 기존의 연결선을 분리함. ②흉부 전방에 피부절개를 하여 IPG 포켓(pocket)을 새로 만든 후, 기존의 연결선을 제거함. ③새로운 피하 통로를 통해 흉부 전방의 새로운 IPG 포켓을 통과시켜 양쪽의 신경전극(DBS electrode) 연결선과 새로운 이중채널 충전식 IPG를 연결하고, 전극 임피던스를 확인 후 피부를 봉합함.

· 행위정의, 난이도, 유사행위의 수가산정방법 등을 고려하여, 기존의 양측 교체형 신경자극 시스템을 제거하고 새로운 충전형 신경자극 시스템으로 교체한 경우는 ‘자473-1라 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술-전기자극기 교환’ 소정점수의 100% 및 ‘자473-1바 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술-전기자극기 제거’ 소정점수의 100%로 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3), (4), (5)

○ 「양측성 뇌실-복강간 단락술의 수가 산정방법」(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)

○ 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)

○ “두부(brain)에 시행하는 ‘Endoscopic septostomy’ 및 두개강내 전기자극기 관련 수가” 회신 건(대한신경외과학회 23-보험-019, 2023.4.24.)

○ 황재하, 백선하, & 전범석. (2013). 뇌심부자극술: 기전, 수술방법, 임상 적응증. Journal of the Korean Medical Association, 56(8), 695-701.

[2023.5.11. 신경외과 분과위원회] [2023.6.13. 중앙심사조정위원회]