진료내역 참조, 미분류된 수술 행위‘Endoscopic septostomy’의 수가산정방법에 대하여(5사례)

기준 내용

진료내역 참조, 미분류된 수술 행위‘Endoscopic septostomy’의 수가산정방법에 대하여(5사례)

청구내역

○ A사례(남/12세)

- 청구 상병명: 주) 리스테리아 수막염 및 수막뇌염

- 주요 청구내역:자474나 S4742 뇌내시경수술-개창술 1*1.5*1

○ B사례(남/5세)

- 청구 상병명: 주) 뇌간의 악성 신생물

- 주요 청구내역:자471가(2) S4712005 단락술 또는 측로조성술-삽입술-뇌실과 타부위간 1*1*1자474나 S4742008 뇌내시경수술-개창술 제2의수술 1*1*1

○ C사례(여/74세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

- 주요 청구내역:자474나 S4742 뇌내시경수술-개창술 1*1*1자32가 N0321004 천두술(진단목적) [제2의수술(종병이상)] 1*1*1

○ D사례(여/14세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 뇌의 악성 신생물

- 주요 청구내역:자474나 S4742 뇌내시경수술-개창술 1*1*1자475가 S4756 중추신경계정위수술-생검,흡인,병소절제,혈종제거 1*0.5*1

○ E사례(남/54세)

- 청구 상병명: 주) 뇌엽 및 뇌실을 제외한 대뇌의 악성 신생물

- 주요 청구내역:자474나 S4742 뇌내시경수술-개창술 1*1*1자474가 S4741001 뇌내시경수술-진단목적 [제2의수술] 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」‘자474 뇌내시경수술’은 ‘진단목적, 개창술, 종양 또는 낭종절제, 기타[혈종, 농양 배액 등]’로 분류되었고, ‘Endoscopic septostomy’에 대한 수가는 존재하지 않음.

- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3)항에 따르면 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술료는 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정토록 정하고 있음.

○ 관련 교과서에 따르면, 내시경적 중격천공술 또는 막천공술(endoscopic septostomy or membranectomy)의 적응증은 몬로공 폐쇄증(atresia of foramen of Monro), 뇌실내 염증 후 발생한 고립뇌실(post-inflammatory isolated ventricle), 다발성 고립뇌실(multiple isolated ventricles), 구획 수두증(compartmented hydrocephalus) 등이며, 많이 쓰이는 방법은 몬로공을 확인한 후, 그 곳을 중심으로 상방 1cm, 전방 1cm에 혈관분포가 적은 곳을 찾아 monopolar coagulator 또는 레이저를 이용하여 천공함.

○ ‘내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)’에 대하여 논의한 결과,

- 관련 학회 및 전문가는 ‘내시경적 중격천공술(Endoscopic septostomy)’은 현행 급여항목 중 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’과 가장 유사한 행위라는 의견이었으며, 행위의 재분류 보다는 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 행위 명칭에 ‘내시경적 중격천공술’ 명칭을 추가하여 적용하는 것이 타당하다는 의견임.

- ‘내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)’의 적응증에 대하여 관련 전문가는 치료의 목적으로 타당한 의학적 사유가 확인되는 경우 사례별로 인정할 수 있다는 의견임.

- 이를 종합하여 ‘내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)’의 수가산정방법에 대하여,

① 치료의 목적으로 타당한 의학적 사유가 확인되는 경우에는, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3)항에 의거하여 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수를 준용 인정하며,

② 생검 부위에 도달하기 위하여 내시경적 중격천공술을 시행하는 경우는, 동일 경로 하 부수적으로 동시에 시행하는 시술인 점을 감안하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)항에 의거하여 주된 수술인 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적’의 소정점수만 인정하기로 함.

○ 이에, 이 건(5사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 학회의견 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

- 사례A(남/12세)는 ‘리스테리아 수막염 및 수막뇌염’을 주상병으로 2021년 8월 11일에 내시경적 제3뇌실조루술(endoscopic third ventriculostomy, ETV), 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy), 몬로공 천공술(foramen Monro fenestration)을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수의 150%를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과 뇌실 중격(ventricle septation)이 확인되는 뇌실내 염증 후 발생한 고립뇌실(post-inflammatory isolated ventricle)이므로 치료의 목적으로 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)을 시행한 내역이 확인되므로 이 사례의 요양급여를 인정함.

- 사례B(남/5세)는 ‘뇌간의 악성 신생물’을 주상병으로 2022년 5월 3일에 뇌실-복강내 측로술(VP shunt) 및 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)을 시행하고, ‘자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술-뇌실과 타부위간’ 및 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술(제2의수술)’ 수가를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과, 한 쪽의 몬로공 폐쇄(foramen Monro obstruction)로 인하여 반대쪽의 뇌실(ventricle)에 수두증(hydrocephalus)이 확인되어 치료 목적의 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)을 시행한 것은 타당함. 이에, 이 사례의 요양급여를 인정함.

- 사례C(여/74세)는 ‘상세불명의 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물’을 주상병으로 2022년 5월 17일에 뇌내시경하 생검 및 중격천공술(Navigation-guided biopsy and endoscopic septostomy)을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 및 ‘자32가 천두술-진단목적(제2의수술)’ 수가를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과, 영상검사에서 우측 종양(tumor)으로 인한 몬로공 폐쇄(Foramen monro obstruction) 및 수두증(hydrocephalus)이 확인되어 치료목적의 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)은 의학적으로 타당함.

· 이에, 이 사례는 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수의 100%와 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적’ 소정점수의 70%(제2의수술, 상급종합병원)로 요양급여 인정 가능함.

- 사례D(여/14세)는 ‘상세불명의 뇌의 악성 신생물’을 주상병으로 2021년 6월 7일에 뇌내시경하 생검 및 중격천공술(endoscopic biopsy of brain, endoscopic cyst or septum fenestration[septostomy])을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 및 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거’ 소정점수의 50%를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사 결과, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과, 영상자료에서 뇌실(ventricle)이 비대칭(asymmetric)으로 커져 있는 소견이 확인되어 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)은 의학적으로 타당함.

· 이에, 이 사례는 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수의 100%와 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적’ 소정점수의 70%(제2의수술, 상급종합병원)로 요양급여 인정 가능함.

- 사례E(남/54세)는 ‘뇌엽 및 뇌실을 제외한 대뇌의 악성 신생물’을 주상병으로 2021년 6월 17일에 뇌내시경하 생검 및 중격천공술(endoscopic biopsy of brain, endoscopic septostomy)을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 및 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적(제2의수술)’ 수가를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사)를 검토한 결과, 영상자료에서 편측 뇌실(unilateral ventricle)의 확장(dilatation)이 확인되어 치료목적으로 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy) 시행이 타당함. 이에, 이 사례의 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3), (5)

○ 뇌내시경에 의한 뇌종양 생검술(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행)

○ 뇌내시경에 의한 제3차 뇌실 천공술(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행)

○ “두부(brain)에 시행하는 ‘Endoscopic septostomy’ 및 두개강내 전기자극기 관련 수가” 회신 건(대한신경외과학회 23-보험-015, 2023.4.17.)

○ 정상섭. 정위기능신경외과학. 서울: 엠엘커뮤니케이션. 2010.

[2023.5.11. 신경외과 분과위원회] [2023.6.13. 중앙심사조정위원회]