[입원료 심사사례지침 적용] '결장경하 종양수술-폴립절제술'로 입원한 사례 인정여부 공개심의사례

기준 내용

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호,2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. (「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 동 기관들은 입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관으로, ‘결장경하 종양수술-폴립절제술’의 경우 1cm 이상 크기, 경부(neck)가 없고 고착 상태의 모양, 다발성(6개 이상), cecum에 위치한 용종이 확인되거나 고령, 고혈압, 심장 및 신장 질환, 혈액응고장애 등과 같은 위험인자가 확인되어 출혈이나 천공의 발생 가능성이 있는 경우 입원하여 관찰함이 타당하며, 이러한 임상적 소견 없이 일률적으로 시행한 입원 및 장기 관찰은 적절하지 않다고 판단한 17사례를 입원료 사례지침(공고 제2023-90호, 2023.4.1. 진료분 부터 적용)을 참조하여 검토한 결과

▶ 사례 1번~10번 급성복증, 결장의 폴립 등 복합 상병으로‘자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술’을 실시하고, 3일 입원 후 ‘가2다(3) AB341004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료 [내,소,정신과] 4인실입원료’를 청구하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 용종의 크기가 0.5cm으로 작고, 시술 후 출혈이나 천공 등 합병증의 위험요소가 관찰되지 않으며, 입원을 요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 입원료는 인정하지 아니함.

▶ 사례 11번~16번 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 급성위궤양, 결장의 폴립 등 다양한 복합 상병으로 ‘자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술’을 실시하고, 2~3일 입원 후 ‘가2가(3) AB300004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 기본입원료 [내,소,정신과]’ 및‘가2마(3) AB370004 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 [내,소,정신과]’를 청구하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 용종의 크기가 0.3~0.7cm으로 작고, 시술 후 출혈이나 천공 등 합병증의 위험요소가 관찰되지 않으며, 입원을 요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 입원료는 인정하지 아니함.

▶ 사례 17번 식도염을 동반한 위-식도역류병, 유방의 상세불명의 덩이, 결장의 폴립 등복합상병으로 ‘자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술’을 실시하고, 3일 입원 후‘가2마(3) AB370004 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 [내,소,정신과]’를 청구하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 용종의 크기가 0.6cm이기는 하나 용종의 위치가 cecum 바닥에 위치하여 천공의 위험성이 있으므로 경과관찰이 필요할것으로 판단되므로 청구된 입원료 중 1일은 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

참고

ㆍ「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ㆍ「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

ㆍ 심사사례지침(공고 제2023-90호) '결장경하 종양수술-폴립절제술'로 입원한 사례 인정여부 [2023.6.21. 대구지원 소화기내과·외과 분과위원회]