[입원료 심사사례지침 적용] 공개심의사례

기준 내용

□ 유방의 악성신생물 등 상병으로 증상 조절을 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부

청구내역

○ 사례1~4(여/51세)

- 청구 주상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*3 가2다(4) 15340200 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 [18-24시퇴원] 1*1*1 가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*1 가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*7

○ 사례5~8(여/41세)

- 청구 주상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*1

○ 사례9~12(여/41세)

- 청구 주상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*1

○ 사례13~17(여/39세)

- 청구 주상병명: 유방의 관내 제자리암종, 왼쪽

- 주요 청구내역:

가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*2 가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

○ 이 건(17사례)은 ‘유방의 악성 신생물’ 등 상병으로 동일 한방병원에 3~4회 반복 입원(2~9일)한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1~4(여/51세)

- 2023년 3월 17일부터 4월 8일까지 총 3회(4일 2회, 9일 1회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 2022년 9월 유방암 진단 후 2022년 10월 수술 시행하고 현재 표적치료제(Trastuzumab), 호르몬제 및 방사선 치료 중인 환자로 피로, 소화장애 등을 사유로 입원하였으나 일상생활에 지장을 초래하여 입원이 필요한 정도의 심한 부작용은 확인되지 않음.

- 또한 입원 중 시행한 한방치료(침술, 구술, 부항술, 한방물리요법), 도수치료 및 기타 치료(항악성종양제, 면역주사 등)는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 3회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례5~8(여/41세)

- 2023년 3월 6일부터 3월 30일까지 총 4회(2일 4회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 2019년 림프절 전이된 폐암 진단 후 2022년 5월까지 항암치료 시행하였고 2021년 2월 뇌 전이 확인되어 2022년 10월 감마나이프 치료 후 현재 방사선 치료 및 표적치료제(Lorlatinib) 복용 중인 환자로 수지저림, 명치통증 등을 사유로 입원하였으나 입원이 필요한 정도의 심한 통증은 확인되지 않음.

- 또한 입원 중 시행한 한방치료(침술, 구술, 한방물리요법) 및 기타 치료(항악성종양제, 면역주사, 비타민주사 등)는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 4회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례9~12(여/41세)

- 2023년 3월 3일부터 3월 25일까지 총 4회(2일 4회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 2022년 2월 폐암 진단, 2022년 3월 폐암으로 인한 다발성 전이 확인되어 2022년 4월부터 현재까지 표적치료제(Gefitinib) 복용 중인 환자로 피로, 소화불량 등을 사유로 입원하였으나 입원이 필요한 정도의 심한 상태는 확인되지 않음.

- 또한 입원 중 시행한 한방치료(구술, 한방물리요법), 도수치료 및 기타 치료(면역주사, 비타민주사 등)는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 4회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례13~17(여/39세)

- 2023년 3월 3일부터 4월 2일까지 총4회(3일 4회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 2022년 11월 유방의 제자리암종 진단 후 수술 및 방사선 치료 시행하여 2023년 2월 방사선 치료 종료 후 현재 호르몬제(Tamoxifen) 복용 중인 환자로 경항통, 견통 등을 사유로 입원하였으나 입원이 필요한 정도의 심한 통증은 확인되지 않음.

- 또한 입원 중 시행한 한방치료(침술, 구술, 부항술, 한방물리요법), 도수치료 및 기타 치료(면역주사, 비타민주사 등)는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 4회는 모두 인정하지 아니함.

참고

ㆍ「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ㆍ「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

ㆍ 심사사례지침(공고 제2022-171호, 2022.8.1.) 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부 [2023.5.30. 의정부지원 한방 지역분과위원회]