조영제 미사용으로 시행된 바25라 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-선택적 신경근(LA354), 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절차단(LA359) 인정여부

기준 내용

□ 조영제 미사용으로 시행된 바25라 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-선택적 신경근(LA354), 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절차단(LA359) 인정여부

청구내역

· 사례1(여/69세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례2(남/19세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례3(여/89세)

- 청구 상병명: 상세불명의 척추증, 요추부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례4(여/82세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례5(여/75세)

- 청구 상병명: 척추협착, 요추부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례6(남/63세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례7(여/82세)

- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례8(여/82세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례9(남/58세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례10(여/82세)

- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례11(남/77세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례12(여/85세)

- 청구 상병명: 척추협착, 요추부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례13(여/75세)

- 청구 상병명: 상세불명의 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*1.5*1

· 사례14(남/57세)

- 청구 상병명: 상세불명의 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*1.5*1

· 사례15(남/68세)

- 청구 상병명: 상세불명의 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1

· 사례16(남/42세)

- 청구 상병명: 외측상과염

- 주요 청구내역: LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*1.5*1

· 사례17(여/68세)

- 청구 상병명: 상세불명의 척추증, 요추부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례18(남/58세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요천부

- 주요 청구내역: LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

· 사례19(여/81세)

- 청구 상병명: 상세불명의 척추증, 요추부

- 주요 청구내역: LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*1.5*1

· 사례20(여/80세)

- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증

- 주요 청구내역: LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2.5*1

심의내용 및 결과

· ·국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙· 제5조 제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따르면 ‘요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다’라고 명시하고 있음.

· 또한, ·요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항· “C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여”(보건복지부 고시 제2022-128호, 2022.7.1.시행)에 따라 ‘바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 · 라. 선택적신경근(Selective Spinal Nerve Root), 차. 추간관절(Facet Joint) 신경차단술은 C-arm등 투시가 반드시 필요하며, 영상자료로 실시여부를 확인할 수 있어야 하고, 시술부위 및 주사 바늘 끝의 위치가 영상에서 확인되고, 시술시 조영제를 사용하여야 한다’고 정하고 있음

· 위 내용 및 제출된 진료기록부와 영상자료, 이의신청사유 등을 참조하여 각 사례(20사례)는 다음과 같이 결정함.

· 사례 1~20) 조영제 미사용으로 시행된 바25라 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 · 선택적 신경근(LA354), 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술·추간관절차단(LA359)은 관련 고시에 따라 반드시 조영제를 사용하여 시행하여야 하나 제출된 진료기록부 및 영상자료에서 조영제를 사용하지 않은 것으로 확인되고, 조영제를 사용하지 않은 사유에 대한 객관적인 진단 근거, 의학적 타당성을 확인할 수 없어 이의신청은 전건 기각함.

참고

· 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

· ·요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항· (보건복지부 고시 제2022-128호, 2022.7.1.시행)

[2023.3.15. 마취통증의학과 대구지역분과위원회] [2023.4.11. 중앙심사조정위원회]