유방암 고식적요법에서 taxane 투여이력 없이 시행한 gemcitabine 포함 항암요법 인정여부

기준 내용

□ 유방암 고식적요법에서 taxane 투여이력 없이 시행한 gemcitabine 포함 항암요법 인정여부

청구내역

○ A사례(여/46세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

370800261 젬자주1g(젬시타빈염산염)_(1.14g/1병) 1.6*1*1 642502371 씨스푸란주50mg(시스플라틴)_(50mg/100mL) 1.6*1*1

심의내용 및 결과

○ A사례(여/46세)는 유방암 진단 하에 선행화학요법 anthracycline, docetaxel 투여, 수술(유방전절제술), 수술후보조요법 tamoxifen 투여 후 간 전이(liver metastasis)로 재발 소견을 보여, 항암요법 palbociclib+letrozole, capecitabine, nivolumab+eribulin 후 2020년 11월 gemcitabine(품명: 젬자주)+cisplatin(품명: 씨스푸란주)으로 변경 투여한 사례임.

- gemcitabine 관련하여 진료당시 적용 공고(제2007-7호, 2007.11.20. 시행)에서는 이전에 anthracycline계와 taxane계에 모두 실패한 환자에서 2차 요법제 이상으로 투여하는 경우로 투여 대상을 정하고 있으나, 동 건은 수술후보조요법 및 선행화학요법 후 1차 요법제로 투여함.

- 한편, 이후 개정 공고(제2021-150호, 2021.6.1. 시행)에서는 anthracycline계 및 taxane계를 포함한 선행화학요법 또는 수술 후 보조요법이 사용된 경우에는 1차 투여가 실시된 것으로 간주하여 1차 이상에서도 급여 인정하도록 하고 있어, 개정 공고 기준을 동 사례에 적용하자는 의견이 있었음.

○ 중앙심사조정위원회 심의결과 진료일자 기준 공고 적용이 원칙이므로 이후 개정 공고의 소급 적용은 불가함. 이에, 이 사례의 요양급여를 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항 [2023. 3. 3. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회] [2023. 3. 14. 중앙심사조정위원회]