암종별 항암요법 인정여부

기준 내용

□ 암종별 항암요법 인정여부

청구내역

○ A사례(남/68세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

640003412 캄토프주(이리노테칸염산염)_(0.1g/5mL)/B 1*1*1 641900151 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.15g/15mL)/B 1*1*1 641900141 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.45g/45mL)/B 1*1*1

○ B사례(남/71세)

- 청구 상병명:

주) 췌장의 두부의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

641907701 젬자주200밀리그램(젬시타빈염산염)_(0.228g/1병) 1.5*1*1 641907711 젬자주1그램(젬시타빈염산염)_(1.14g/1병) 1*1*1 691800091 아브락산주(파클리탁셀)_(0.1g/1병) 2*1*1

○ C사례(여/71세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

642102951 옥사플라주5밀리그램/밀리리터(옥살리플라틴)_(0.1g/20mL) 1*1*1 642102231 캠테칸주(이리노테칸염산염)_(0.2g/10mL) 1*1*1 647802481 페르본주사100밀리그람(폴리네이트칼슘)_(0.1067g/10mL) 4*1*1 644902311 중외5-에프유주(플루오로우라실)_(0.5g/10mL) 1*1*1 644902321 중외5-에프유주(플루오로우라실)_(1g/20mL) 2*1*1

○ D사례(여/57세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

642503081 젬시트주1그램(젬시타빈염산염)(수출명: Dong-A Gemcitabine 1g)_(1.14g/1병) 1.8*1*1 691800091 아브락산주(파클리탁셀)_(0.1g/1병) 2.5*1*1

○ E사례(남/64세)

- 청구 상병명:

주) 신생물에 대한 화학요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람

부) 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 1*1*6 641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 2*1*7 641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 1*1*4 641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 2*1*4

○ F사례(여/49세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

621100031 할라벤주(에리불린메실산염)_(1g/2mL)/B 3*1*1

○ G사례(남/80)

- 청구 상병명:

주) 전립선의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

652000901 제브타나주(카바지탁셀아세톤용매화물)_(64.2mg/1.5mL) 1*1*1

심의내용 및 결과

○ A사례(남/68세) 환자는 소세포폐암에 고식적요법으로 etoposide(품명: 이피에스주)+cisplatin(품명: 씨스푸란주) 1회 투여 후 ‘Grade 4 구역(nausea), 구토(vomiting)’ 지속되어 irinotecan(품명: 캄토프주)+carboplatin(품명: 네오플라틴주) 으로 교체 투여한 사례임.

- 1회 투여한 항암제를 일률적으로 다시 투여하지 못하게 되는 경우 약제 선택의 폭이 감소할 수 있으므로 용량 감량 또는 일정 기간 중지로 부작용 관리를 먼저 시행하고 효과가 없을 경우 교체하는 것이 타당함. 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고 시, ‘위장관계 trouble’은 항암제 용량 감량 시도 없이 즉시 다른 항암제로 교체가 필요한 심각한 부작용으로 보기 어려우며, 이 외 항암제를 교체할 타당한 사유가 확인되지 않아 이 사례의 요양급여를 불인정함.

○ B사례(남/71세) 환자는 췌장암에, 수술후보조요법으로 gemcitabine(품명: 젬시빈주) 투여 후 질병진행소견으로 고식적요법 gemcitabine(품명: 젬자주)+paclitaxel(품명: 아브락산주) 투여를 시작함. 11차 투여 후 시행한 영상검사에서 ‘Large amount of ascites with more prominent peritoneal thickening in pelvic cavity, likely peritoneal carcinomatosis.’로 악화소견을 보임에도 중단하지 않고 유지 투여한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서)상 췌장암 종양표지자 호전(CA19-9: 60.9→51.2) 및 복수 증가의 원인이 ‘문맥정맥혈전증(Portal vein thrombosis, PVT) 영향’으로 제시된 점을 참조하여, 이 사례의 요양급여를 인정함.

○ C사례(여/71세) 환자는 췌장암 수술 후 고식적요법으로 FOLFIRINOX 3차례 투여 후 간수치 상승으로 2020년 9월부터 휴약함. 2020년 11월 영상검사에서 ‘increased extent of recurrent tumor’로 질병 진행 소견 보였음에도 FOLFIRINOX(품명: 옥사플라주+캠테칸주+페르본주+중외5-에프유주) 유지 투여한 사례임.

- 진료내역 참조시, 항암제 투여 중단 후 3개월이 지나지 않은 시점에서 시행한 영상검사에서‘tumor growing’ 소견을 보였다면 항암요법 재투여에서 기대할 수 있는 효과가 적어 항암요법 중단 및 교체가 타당하므로, 이 사례의 요양급여를 불인정함.

○ D사례(여/57세) 환자는 췌장암에 고식적요법으로 FOLFIRINOX 투여 후 영상검사에서 ‘increased extent of tumor’ 소견 보여 gemcitabine(품명: 젬시트주)+paclitaxel(품명: 아브락산주)로 교체한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시 항암요법 교체에 대한 고형암반응평가기준(Response evaluation criteria in solid tumor,RECIST)에 의한 객관적 질병 진행(Progressive disease, PD) 소견이 제시되지 않아 이 사례의 요양급여를 불인정함.

○ E사례(남/64세) 환자는, 병리조직검사결과를 통해 담관암-간암 이중암(Double primary cancer) 진단받았으며, 담관암에 대해 고식적요법으로 gemcitabine(품명: 젬자주)+cisplatin(품명: 씨스푸란주) 투여 중 영상검사에서 부신 전이 소견을 보임. 이 후 시행한 영상검사에서 간세포암의 질병 진행 소견이 불확실함에도 sorafenib(품명: 넥사바정)으로 항암요법을 변경한 사례임.

- 이중암(Double primary cancer)에서 병이 진행하는 경우 조직학적 진단을 통해 진행된 암을 결정하는 것이 타당하며, 간암의 경우 종양표지자 검사(AFP, AFP-L3, PIVKA-Ⅱ)로 확인이 가능함. 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시 간세포암으로 판단한 근거가 제시되지 않아 이 사례의 요양급여를 불인정함.

○ F사례(여/49세) 환자는 유방암에 고식적요법으로 AC(doxorubicin(품명: 에이디마이신주)+cyclophosphamide(품명: 엔독산주)) 6회 투여 후 시행한 영상검사에서 안정병변(stable disease, SD) 소견이나 anthracycline의 누적용량(cumulative dose)으로 인한 심장 독성 우려로 eribulin(품명: 할라벤주)으로 교체 투여한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시, anthracycline의 누적용량(cumulative dose) 도달로 항암요법 중단 및 경과 관찰을 하기보다는 임상증상 및 영상소견(뼈전이, bone metastasis)이 지속 관찰되어 항암제 투여가 필요한 환자임이 제시됨. 또한 관련 학회(대한종양내과학회)의 “anthracycline 누적용량 도달 환자에서 적절한 사유가 있는 경우, 요법 변경이 가능함” 의견을 참조하여 이 사례의 요양급여를 인정함.

○ G사례(남/80) 환자는 전립선암에 고식적요법으로 docetaxel(품명: 탁소텔주)+prednisolone 투여 후 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA) 상승으로 cabazitaxel(품명: 제브타나주)+prednisolone으로 교체 투여한 사례임.

- 관련 기준에 의하면, 전립선암 반응평가는 3가지 기준 (1)전립선특이항원 상승, (2)영상학적 진행, (3)임상증상 악화 중 2가지 이상을 만족하는 경우 질병 진행을 인정함. 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시 영상검사 소견 ‘림프절 전이’를 추가로 제시하여 전립선특이항원 상승 및 영상학적 진행 2가지 조건을 만족함에 따라, 이 사례의 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ 대한종양내과학회 회신(2023-49호)_사례F [2023. 3. 3. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회] [2023. 3. 14. 중앙심사조정위원회]