[한방/척추/외상/중장기/15~22일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부(한방 1기관 5사례)

1기관(척추 3B) 5사례

[선정사유]

○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병 입원율 상위기관 [결정사항]

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.

○ 이 건(5사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.

▶ 사례1(여/57세)

- 수상일을 알 수 없으며, 김장하며 무거운 물건 들다가 삐끗한 후 등허리 통증으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한, 입원기간 중 수차례 외출을 시행하는 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

▶ 사례2(여/50세)

- 며칠 전 넘어지며 허리 통증, 우측 무릎, 양 어깨 만성 통증 호소하며 19일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

▶ 사례3(여/52세)

- 2일 전 하산하면서 삐끗한 후 뒷목, 허리, 좌측 무릎 통증 호소하며 20일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

▶ 사례4(여/57세)

- 3일 전 샤워하다 삐끗한 후 뒷목, 등 통증 등을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 외상 후 통증으로 인한 수면장애를 호소하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

▶ 사례5(여/18세)

- 지난 주 산에서 미끄러진 후 허리, 좌측 발목 통증을 주호소로 19일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

[결정사유]

○ 사례1~3(여/57세, 여/50세, 여/52세), 사례5(여/18세)

- 내원 수일전 발생한 통증조절 위해 16~20일 입원한 사례로 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/57세)

- 내원 3일전 발생한 뒷목, 등 부위 통증조절 위해 20일 입원한 사례로 제출된 진료기록부 등에서 외상 후 수면장애를 호소하였으나 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

[청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 4. 1. 진료분 부터 적용함.