[외과/신경외과/외상/중장기/12~37일] 외상 후 열린 두개내 상처가 없는 진탕 상병으로 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 4사례)

1기관(신경외과) 수진자 4명 4사례

[선정사유]

○ ‘S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 이상분포경향이 확인된 기관으로 입원비율이 높고 입원일수가 긴 기관

○ 관련 상병(S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕) 입원율 높은 기관(비수술 입원 기준)

[청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함

○ 이 건(4사례)은 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병으로 검사 및 경과 관찰을 위해 12~37일간 입원을 시행한 건으로, 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 외상에 의한 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병은 다양한 증상을 호소하는 특징적 인 질환임을 고려할 때, 환자의 증상이 심해 이에 대한 적절한 치료 및 관찰이 필요하거나, 외상에 대한 지연성 합병증 발생 가능성이 있는 경우 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다고 논의됨

○ 따라서, 이 건(4사례)은 다음과 같이 사례별로 결정함

▶ 사례1(여/27세)

- 이 사례는 입원 7일 전 머리에 쇠판 떨어진 뒤 발생한 두통, 오심, 어지러움 등을 주호소로 12일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 수상 당일 두통, 오심, 어지러움 등 증상으로 외래 진료 후 7일간 경과관찰 하였으나 호전 없어 입원한 환자로, 외상 후 감별진단 등을 위한 일정기간 경과관찰 필요성은 확인됨. 다만, 제출된 진료기록상 입원 당일 외에는 상병과 관련된 증상 호소 및 그에 대한 적절한 치료와 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 입원 전 7일간 경과관찰을 시행하였고 입원 4일째 시행한 MRI 검사 결과 정상으로 확인된 점을 고려하여 청구된 입원료 중 4일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/63세)

- 이 사례는 30년 전 뇌동정맥기형 진단 하에 수술 시행한 환자로 입원 3주 전 전동차 타고 가다가 넘어져 발생한 다발성 손상을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 뇌진탕을 진단할 만한 환자 상태가 확인되지 않음. 또한, 타병원 외래에서 뇌전증 진단 하에 항경련제 처방받아 복용중이나, 입원 중 약물 조절 등 적절한 치료 및 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않고, 외출을 시행하는 등 입원을 필요로 하는 환자 상태가 확인되지 않음. 따라서 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/49세)

- 이 사례는 만성 알코올중독으로 타병원 외래 통해 치료중인 환자로 입원 1일 전 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상으로 발생한 두통을 주호소로 33일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 열린 두개내 상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 외출을 시행하고 수시로 원내를 배회하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 다만, 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상 후 두통을 호소한 기록이 확인되고, 만성 알코올 중독 환자의 경우 지연성 외상성 뇌내출혈 등의 발생 가능성이 있음을 고려할 때, 단기간의 주의깊은 경과관찰이 필요하다고 판단되어 청구된 입원료 중 1일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례4(여/72세)

- 이 사례는 입원 당일 자전거사고로 넘어져 발생한 다발성 손상 및 두통 등을 주호소로 37일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 72세 고령의 환자로 외상성 뇌손상의 위험성이 높다고 판단되므로 외상 후 일정기간 경과관찰 및 감별진단을 위한 입원의 필요성은 인정됨. 다만, 입원 다음날 촬영한 CT 결과 외상과 관련된 특이 소견이 없고, 이후 입원 8일째 추적검사로 시행한 MRI에서도 외상과 관련된 뇌 병변은 확인되지 않아 외상성 뇌손상에 대한 위험성은 해소된 것으로 판단됨. 또한, 제출된 진료기록상 외출을 시행하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않으므로 청구된 입원료 중 8일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1(여/27세)

- 입원 일주일 전 두부외상이 있었고 그로 인해 두통, 오심, 어지러움 호소하여 일정기간 경과관찰의 필요성은 있으나 제출된 진료기록상 입원 당일 외에는 상병과 관련된 증상이나 적절한 치료내역 등 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음

- 또한, 입원 전 7일간 경과 관찰 기간이 있었고 입원 후 4일째 지연성 합병증 가능성으로 시행한 MRI 결과가 정상으로 확인된 점을 고려하여 청구된 입원료 초기 4일을 인정함

○ 사례2(여/63세)

- 입원 3주 전 전동차에서 수상하여 발생한 외상으로 내원하였으나 제출된 진료기록부상 주상병이나 입원동기인 ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’과 관련된 적절한 치료나 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음

- 30년 전 뇌동정맥기형으로 수술력 있고 타원에서 뇌전증으로 항경련제 복용중이나 입원 중 약물 조절 등 관련 기록이나 적절한 치료내역이 확인되지 않으며, 외출을 시행하는 등 입원을 필요로 하는 상태가 제출된 진료기록상 확인되지 않으므로 청구된 입원료를 인정하지 아니함

○ 사례3(여/49세)

- ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였으나, 제출된 진료기록상 외출을 시행하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음

- 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상 후 두통을 호소한 기록이 있고, 본 건은 만성 알코올 중독 환자의 경우로 지연성 외상성 뇌내출혈 등의 발생 가능성을 고려하여 1-2일 정도 주의깊은 경과 관찰의 필요성은 있으므로 청구된 입원료 초기 1일을 인정함

○ 사례4(여/72세)

- 입원 전 수상으로 발생한 경미한 뇌진탕 관련 단기간 관찰이 필요하고 72세 고령의 나이임을 감안하여 입원의 필요성은 있음. 다만, 입원 다음날 시행한 CT와 입원 8일째 지연성 합병증 가능성으로 시행한 MRI 결과 외상 관련 뇌병변이 확인되지 않고, 외출을 시행하는 등 지속적으로 입원을 필요로 하는 상태가 제출된 진료기록상 확인되지 않으므로 청구된 입원료 초기 8일을 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.

지침 신설/개정 주요내용: 두부외상으로 인한 증상과 관련한 입원기준 명확화

☞ 변경 전 지침 내용: 공고 제2022-183호(2022.8.1.시행)

1기관(신경외과) 수진자 4명 4사례

[선정사유]

○ ‘S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 이상분포경향이 확인된 기관으로 입원비율이 높고 입원일수가 긴 기관

○ 관련 상병(S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕) 입원율 높은 기관(비수술 입원 기준)

[청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함

○ 이 건(4사례)은 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병으로 검사 및 경과 관찰을 위해 12~37일간 입원을 시행한 건으로, 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 외상에 의한 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병은 다양한 증상을 호소하는 특징적 인 질환임을 고려할 때, 환자의 증상이 심해 이에 대한 적절한 치료 및 관찰이 필요하거나, 외상에 대한 지연성 합병증 발생 가능성이 있는 경우 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다고 논의됨

○ 이에, 외상 후 심한 두통, 지속적 구토, 기억소실, 신경학적 이상 또는 의식수준 변화 등과 같은 증상 및 징후가 있거나 고령, 다발성 외상, 중독 상태, 혈액응고장애 등과 같은 위험요소가 있는 경우 입원하여 관찰함이 타당하며, 이러한 임상적 소견 없이 일률적으로 시행한 입원 및 장기관찰은 적절하지 않다고 판단함

○ 따라서, 이 건(4사례)은 다음과 같이 사례별로 결정함

▶ 사례1(여/27세)

- 이 사례는 입원 7일 전 머리에 쇠판 떨어진 뒤 발생한 두통, 오심, 어지러움 등을 주호소로 12일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 수상 당일 두통, 오심, 어지러움 등 증상으로 외래 진료 후 7일간 경과관찰 하였으나 호전 없어 입원한 환자로, 외상 후 감별진단 등을 위한 일정기간 경과관찰 필요성은 확인됨. 다만, 제출된 진료기록상 입원 당일 외에는 상병과 관련된 증상 호소 및 그에 대한 적절한 치료와 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 입원 전 7일간 경과관찰을 시행하였고 입원 4일째 시행한 MRI 검사 결과 정상으로 확인된 점을 고려하여 청구된 입원료 중 4일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/63세)

- 이 사례는 30년 전 뇌동정맥기형 진단 하에 수술 시행한 환자로 입원 3주 전 전동차 타고 가다가 넘어져 발생한 다발성 손상을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 뇌진탕을 진단할 만한 환자 상태가 확인되지 않음. 또한, 타병원 외래에서 뇌전증 진단 하에 항경련제 처방받아 복용중이나, 입원 중 약물 조절 등 적절한 치료 및 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않고, 외출을 시행하는 등 입원을 필요로 하는 환자 상태가 확인되지 않음. 따라서 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/49세)

- 이 사례는 만성 알코올중독으로 타병원 외래 통해 치료중인 환자로 입원 1일 전 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상으로 발생한 두통을 주호소로 33일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 열린 두개내 상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 외출을 시행하고 수시로 원내를 배회하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 다만, 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상 후 두통을 호소한 기록이 확인되고, 만성 알코올 중독 환자의 경우 지연성 외상성 뇌내출혈 등의 발생 가능성이 있음을 고려할 때, 단기간의 주의깊은 경과관찰이 필요하다고 판단되어 청구된 입원료 중 1일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례4(여/72세)

- 이 사례는 입원 당일 자전거사고로 넘어져 발생한 다발성 손상 및 두통 등을 주호소로 37일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 72세 고령의 환자로 외상성 뇌손상의 위험성이 높다고 판단되므로 외상 후 일정기간 경과관찰 및 감별진단을 위한 입원의 필요성은 인정됨. 다만, 입원 다음날 촬영한 CT 결과 외상과 관련된 특이 소견이 없고, 이후 입원 8일째 추적검사로 시행한 MRI에서도 외상과 관련된 뇌 병변은 확인되지 않아 외상성 뇌손상에 대한 위험성은 해소된 것으로 판단됨. 또한, 제출된 진료기록상 외출을 시행하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않으므로 청구된 입원료 중 8일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1(여/27세)

- 입원 일주일 전 두부외상이 있었고 그로 인해 두통, 오심, 어지러움 호소하여 일정기간 경과관찰의 필요성은 있으나 제출된 진료기록상 입원 당일 외에는 상병과 관련된 증상이나 적절한 치료내역 등 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음

- 또한, 입원 전 7일간 경과 관찰 기간이 있었고 입원 후 4일째 지연성 합병증 가능성으로 시행한 MRI 결과가 정상으로 확인된 점을 고려하여 청구된 입원료 초기 4일을 인정함

○ 사례2(여/63세)

- 입원 3주 전 전동차에서 수상하여 발생한 외상으로 내원하였으나 제출된 진료기록부상 주상병이나 입원동기인 ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’과 관련된 적절한 치료나 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음

- 30년 전 뇌동정맥기형으로 수술력 있고 타원에서 뇌전증으로 항경련제 복용중이나 입원 중 약물 조절 등 관련 기록이나 적절한 치료내역이 확인되지 않으며, 외출을 시행하는 등 입원을 필요로 하는 상태가 제출된 진료기록상 확인되지 않으므로 청구된 입원료를 인정하지 아니함

○ 사례3(여/49세)

- ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였으나, 제출된 진료기록상 외출을 시행하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음

- 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상 후 두통을 호소한 기록이 있고, 본 건은 만성 알코올 중독 환자의 경우로 지연성 외상성 뇌내출혈 등의 발생 가능성을 고려하여 1-2일 정도 주의깊은 경과 관찰의 필요성은 있으므로 청구된 입원료 초기 1일을 인정함

○ 사례4(여/72세)

- 입원 전 수상으로 발생한 경미한 뇌진탕 관련 단기간 관찰이 필요하고 72세 고령의 나이임을 감안하여 입원의 필요성은 있음. 다만, 입원 다음날 시행한 CT와 입원 8일째 지연성 합병증 가능성으로 시행한 MRI 결과 외상 관련 뇌병변이 확인되지 않고, 외출을 시행하는 등 지속적으로 입원을 필요로 하는 상태가 제출된 진료기록상 확인되지 않으므로 청구된 입원료 초기 8일을 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.