[의과/척추/비외상/단기/2~3일]추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(1기관 10사례)

1기관(척추2A) 10사례

[선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(10사례)은 요추, 경추 통증 및 불편감 등 주소로 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 시행 후 단기 입원한 경우로, 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(남/31세)

- 3일 전 발생한 아래허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 5인실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원,·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 5인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/58세)

- 7일 전 발생한 아래허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/64세)

- 2주 전 심해진 오른다리 저림, 무딤 증상을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료 적용4인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례4(남/39세)

- 2일 전 발생한 두통과 뒷목, 양 어깨 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 5인실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 5인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례5(남/45세)

- 1달 전부터 지속된 뒷목과 양 어깨 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례6(여/62세)

- 2주 전 심해진 뒷목, 양 어깨와 양 팔 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례7(여/47세)

- 1년간 지속된 뒷목과 등 결림을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임.

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례8(여/68세)

- 1년간 지속된 뒷목과 등 결림을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3)병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례9(여/63세)

- 1년간 지속된 뒷목 통증 및 6개월 전 악화된 허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례10(여/55세)

- 1주일 전 발생한 왼쪽 엉덩이부터 발목까지의 저린감을 주호소로 3일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1~10(남/31세, 여/58세, 여/64세,남/39세, 남/45세, 여/62세, 여/47세, 여/68세, 여/63세, 여/55세)

- 입원 당일 통증조절 위한 신경차단술을 시행하였으나 제출된 진료기록부 상 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한을 입증할 수 있는 구체적인 기록이나 통증 척도의 기재가 부족하고 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 12. 1. 진료분 부터 적용함.