[의과/척추/비외상/단기/2~3일]추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(1기관 10사례)

심사사례지침 공고 제2022-264호 · 2022-11-07 게시

심평원이 개별 사례를 심의한 결과입니다. 같은 상황이라도 진료기록·환자 상태에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.

1기관(척추2A) 10사례

[선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(10사례)은 요추, 경추 통증 및 불편감 등 주소로 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행 후 단기 입원한 경우로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(여/49세)

- 1주전 다시 발생한 허리 통증을 주호소로 3일 입원 진료 후 ‘가2나(3) AB321 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 5인실입원료’를 청구한 사례임

- 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 또한 제출된 진료기록부에서 진통제 정규 투약 외에 환자의 통증 호소나 통증 조절을 위한 추가 투약이나 처치는 확인되지 않았음. 이에 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화나 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 등이 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) AB321 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 5인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례2(남/35세)

- 3일전 재발생한 허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB301 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임

- 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 또한 제출된 진료기록부에서 진통제 정규 투약 외에 환자의 통증 호소나 통증 조절을 위한 추가 투약이나 처치는 확인되지 않았음. 이에 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화나 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 등이 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2가(3) AB301 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내의·치과 1등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/57세)

- 3달간 지속된 왼쪽 엉덩이와 허벅지 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) AB321 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 5인실입원료’를 청구한 사례임

▶ 사례4(남/42세)

- 2개월 전 발생한 허리통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB301 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임