[의과/척추/비외상/중장기/10~14일] 추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 12사례)

1기관(척추1A-2) 수진자12명 12사례

[선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관으로 특정 입원일수 분포가 높은 기관

○ 관련 상병(M51) 입원율이 높고 입원일수가 긴 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제14조에서 ‘진료기록부’에 대해 간호기록부 등과 별개로 규정하고 있으며 고시 제 2021-4조 「입원료 일반원칙」(2021.2.1.)에서 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부 상에 기록하도록 명시되어 있음

○ 또한 입원의 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역으로, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료의사가 작성한 진료기록부 상에 기록되어야 할 것으로 판단되는 바,

○ 위 내용(12사례) 및 제출된 진료기록부를 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(남/60세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/63세)

- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/61세)

- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례4(여/58세)

- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례5(여/42세)

- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례6(여/61세)

- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례7(남/53세)

- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례8(남/60세)

- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례9(남/58세)

- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례10(여/63세)

- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례11(여/68세)

- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례12(남/30세)

- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임

- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.

- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1~사례12

- 허리통증 주호소로 입원한 사례들로 제출된 의무기록지상 입원을 요할만한 통증 및 처치가 확인되지 않아 입원료 인정하지 아니함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련)

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 의료법 제22조(진료기록부 등)

○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항)

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]

○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013.

○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.