[의과/척추/비외상/단기/2일] 추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 1사례)

1기관(척추2A-4) 수진자1명 1사례

[선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관

○ 관련 상병(M48, M50, M51) 입원율 높은 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 「입원료 일반원칙」(고시 제2021-4호, 2021.2.1.)에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함

○ 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 실시해야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨 (「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 이 건(1사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등 상병으로 2일 단기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(남/61세)

- 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바, 청구한 ‘가2다(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 4인실입원료’는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1(남/61세)

- 척추협착, 경부 및 관절통, 어깨 부분 등 상병으로 2일 입원하여 MRI 촬영, 말초지차단술(척추신경총, 신경근 및 신경절차단술-경신경총) 실시한 사례로, 입원 당일 촬영한 MRI 영상에서 병변의 경미함이 확인되고, 신경차단술 이후 입원이 필요한 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 제출된 진료기록부상 확인되지 않아 입원료는 인정하지 아니함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.