[의과/척추/비외상/중장기/21일] 추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 1사례)

1기관(척추2A-3) 수진자1명 1사례

[선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관

○ 관련 상병(M51) 입원일수 긴 기관(해당기관 14.6일, 전국 평균 8.7일)

[청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(1사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증을 주호소로 입원하여 21일 장기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ C사례(여/45세)

- 신경차단술 등 시행 후에도 완화되지 않는 허리 및 어깨 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’와 ‘가2가(5) AB400800 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료[입원16일-30일까지]’를 청구한 사례임

- 신경차단술 등 통증 치료 이후에도 완화되지 않는 통증으로 인해 입원 후에도 진통제 투약 및 추가 신경차단술을 시행한 것이 확인됨. 그러나 추가 진통제 투약 횟수가 감소되는 추세이며 제출된 진료기록부 등에서 통증으로 인한 일상생활이나 거동의 제한 등은 확인되지 않음. 이에 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰이 필요하지 않다고 판단되어 청구된 ‘가2가(5) AB400 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’ 7일을 인정함

[결정사유]

○ C사례(여/45세)

- 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등 상병으로 21일 입원한 사례로, 타원에서의 신경차단술 등 통증 치료에도 완화되지 않는 통증으로 인해 동 기관 입원 후에 진통제 투약 및 추가 신경차단술을 시행한 것이 확인됨

- 추가 진통제 투약 횟수가 감소되는 추세이며 제출된 진료기록부 등에서 통증으로 인한 일상생활이나 거동의 제한 등은 확인되지 않으나, 시술로 인한 통증 감소 효과 등 경과 관찰 기간을 고려하여 청구된 입원료의 초기 7일을 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.