[의과/척추/비외상/단기/4일] 추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 2사례)

기준 내용

1기관(척추2A-2) 수진자2명 2사례 [선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관

○ 관련 상병(M51) 입원일수 긴 기관(해당 기관 5.2일, 전국 평균 4.6일)

○ 2016년 공공기관 심의의뢰 관련 부적정입원 사전관리기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(2사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등 상병으로 4일 단기입원을 시행하며 통증조절, 신경차단술 등을 시행한 경우로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(남/34세)

- 수개월 전 발생한 목통증을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB302 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임

- 극심통으로 인하여 입원하였다고 하나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였고 퇴원일 시행한 ‘바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술’ 외에 환자 통증 조절을 위한 추가 처치 및 투약은 확인되지 않음. 또한 ‘바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술’ 시행 당일 1시간 정도 경과 후 퇴원이 가능하였던 환자 상태 등을 고려할 때 환자 상태 변화 확인이 필요하거나 일상생활에 제한이 발생할 정도의 심한 통증은 없었던 것으로 판단되는 바, 입원의 사유가 확인되지 않아 청구 된 ‘가2가(3) AB302 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/38세)

- 5일전 발생한 허리통증을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO380 병원 2인실입원관리료’와 ‘간호·간병 AVA300Q0 (2인실)병원 간호사1:12간호조무사1:25[야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’를 청구한 사례임

- 응급실을 경유하여 입원한 환자로 입원 후 통증 경감을 위해 신경차단술 등을 시행하였음. 또한 제출된 진료기록부에서 자가 보행이 어려워 이동 보조가 필요하다는 기록 확인되는 바, 일상생활에 제한이 발생할 정도의 심한 통증 및 심한 통증 조절을 위한 적극적 처치가 확인되어 청구된 ‘간호·간병 AO380 병원 2인실입원관리료’와 ‘간호·간병 AVA300Q0 (2인실)병원 간호사1:12간호조무사1:25[야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’는 인정함

[결정사유]

○ 사례1(남/34세)

- 심한 경추 통증으로 입원하였으나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였고 퇴원일 시행한 ‘바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술’ 외에 통증 조절을 위한 추가 처치 및 투약이 제출된 진료기록부상에서 확인되지 않음

- 또한 ‘바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술’ 시행 당일 1시간 정도 경과 후 퇴원 가능하였던 상태였음을 고려할 때 환자 상태 변화 확인이 필요하거나 일상생활에 제한이 발생할 정도의 심한 통증으로 인해 입원이 꼭 필요한 사유가 진료기록부상 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례2(여/38세)

- 극심한 허리 통증으로 응급실을 경유하여 입원 당일 Neuroplasty L2/3 & L-PEN 시행한 경우로, 제출된 진료기록부 등에서 자가 보행이 어려워 이동 보조가 필요하다는 내용, 일상생활 제한을 초래하는 심한 통증 및 심한 통증 조절을 위한 적극적 처치 등 입원이 필요한 사유가 확인되어 청구한 입원료를 모두 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.