[의과/척추/비외상/단기/2일] 추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 5사례)

1기관(척추2A-1) 수진자5명 5사례

[선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관

○ 단기입원 비율이 높은 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(5사례)은 요추, 경추 통증 및 불편감 등 주소로 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 시행 후 단기 입원한 경우로, 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(여/41세)

- 2주전부터 심해진 뒷목과 양어깨, 아래허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 제출된 진료기록부 등에서 양 팔과 다리의 저림 증상 및 밤에 잠을 잘 수 없을 정도의 통증이 확인되고 통증 경감을 위한 신경차단술 시행 및 추가 진통제 투약이 확인됨. 이에 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 지속적 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정함

▶ 사례2(여/41세)

- 7일 전 신경차단술 시행 후에도 지속되는 통증을 주호소로 재내원하여 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 제출된 진료기록부 등에서 신경차단술 시행 뒤에도 지속되는 허리 및 전신 통증이 확인되고 통증 경감을 위한 신경차단술 시행 및 추가 진통제 투약이 확인됨. 이에 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 지속적 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정함

▶ 사례3(남/41세)

- 1주 전 운동 중 발생한 아래허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임

- 제출된 진료기록부 및 영상자료에서 제4-5요추간 추간판탈출로 인한 하지 직거상 검사의 제한이 확인됨. 또한 입원 당시의 심한 통증과 통증 조절을 위해 신경 차단술을 시행한 것이 확인되는 바, 적극적 통증 조절 및 환자 상태의 지속적 관찰을 위한 입원의 필요성이 확인되어 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정함

▶ 사례4(여/47세)

- 2달 전 발생한 목과 왼쪽 어깨 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 입원 전 동일 기관에서 어깨부위 증식치료 2회 시행하며 경과 관찰 하였으나 통증이 완화되지 않아 입원하여 통증 조절을 시행한 경우임. 외래에서 환자의 통증 양상에 대한 충분한 경과 관찰이 시행되었으며 조절되지 않는 통증 경감을 위한 적극적 치료가 필요한 경우라고 판단되는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원내 의·치과 3등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정함

▶ 사례5(여/68세)

- 1년간 지속된 뒷목과 왼쪽 어깨 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임

- 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 또한 제출된 진료기록부에서 진통제 정규 투약 외에 환자의 통증 호소나 통증 조절을 위한 추가 투약이나 처치는 확인되지 않았음. 이에 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화나 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 등이 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2나(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1(여/41세)

- 입원 당일 C4-5-6와 L3-4, L5-S1 Rt.에 각각 신경차단술 시행 후 익일 퇴원한 경우로, 제출된 진료기록부 등에서 양 팔과 다리의 저림 증상 및 밤에 잠을 잘 수 없을 정도의 통증이 확인되고 통증 경감을 위한 신경차단술 및 추가 진통제 투약이 확인되어 환자 상태에 대한 지속 관찰의 필요성이 있으므로 청구된 입원료를 인정함

○ 사례2(여/41세)

- 4월16일 C4-5-6와 L3-4, L5-S1 Rt.에 각각 신경차단술 시행 후 퇴원한 환자로 증상호전 없어 동일 기관으로 4월 23일 재입원하여 당일 C4-5-6 Rt.와 L3-4, L5-S1 Rt.에 각각 신경차단술 시행 후 익일 퇴원한 사례임

- 신경차단술 시행 뒤에도 지속되는 허리 및 전신 통증이 확인되고 통증 경감을 위한 신경차단술 시행 및 추가 진통제 투약이 확인되어 환자 상태에 대한 지속 관찰의 필요성이 있으므로 청구된 입원료를 인정함

○ 사례3(남/41세)

- 입원 당일 신경차단술 시행 후 익일 퇴원한 경우로, 제출된 진료기록부 및 영상자료에서 제4-5요추간 추간판탈출로 인한 하지 직거상 검사의 제한이 확인되며 저림증상, LBP, Rt. buttock, Rt. leg의 심한 통증으로 적극적 통증 조절 및 환자 상태에 대한 지속 관찰의 필요성이 있으므로 청구된 입원료를 인정함

○ 사례4(여/47세)

- 입원 당일 신경차단술 시행 후 익일 퇴원한 경우로, 입원 전 동일 기관에서 어깨부위 증식치료 2회 시행하였으나 통증이 완화되지 않아 입원하여 통증 조절을 시행한 경우임. 외래에서 환자의 통증 양상에 대한 충분한 경과 관찰이 시행되었으며 제출된 진료기록부 등에서 조절되지 않는 통증 경감을 위한 적극적 치료 필요성이 있으므로 청구된 입원료를 인정함

○ 사례5(여/68세)

- 입원 당일 신경차단술 시행 후 익일 퇴원한 경우로, 통증조절을 위해 입원하였으나 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.