[의과/척추/외상/중장기/21일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 1사례)

1기관(척추3A-4) 수진자1명 1사례

[선정사유]

○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원일수가 긴 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(1사례)은 외상 등 사유로 갑자기 발생한 허리통증 조절을 위해 2~4일 단기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.

▶ 사례1(남/48세)

- 일주일 전 수상 후 허리, 골반 등의 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’와 ‘가2가(5) AB400800 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’를 청구한 사례임

- 수상으로 인해 발생한 허리, 골반 등의 통증으로 입원 진료를 시행하였으나, 수상 후 일주일이 경과 된 시점에 내원하여 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였기에 입원이 필요한 정도의 급성기 통증으로 보기 어려움. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이 확인되지 않는 바, 청구된 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’와 ‘가2가(5) AB400800 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 48세 남자 수상 후 발생할 수 있는 red flag sign에 환자가 정확히 부합하지는 않음에도 골다공증, 골절로 인한 입원 가능성 제기 되었으나 입원 첫 날 X-ray 촬영 후 red flag sign과 관련한 후속처치 기록이 없으며, 수상 후 내원하기까지 일주일의 시간이 소요되어 통증의 정도가 심하지 않았던 것으로 판단됨. 또한 진료기록부 상 통증과 그에 적합한 치료에 대한 기록 부합이 되지 않으므로 주의 깊은 관찰이 필요한 상황의 환자가 아니라고 보여짐

○ 반면, 입원료 조정 시 외래 진찰료의 인정 가능여부 관련해서, 입원이 타당하지 않아 외래로 인정하는 것은, 청구되지 않은 항목으로 전환조정하는 것으로서 적절하지 않다는 법규 관련부서의 해석에 따라 이를 근거로 하여 21일 입원료를 불인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021. 11. 1. 진료분부터)

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함