[의과/척추/외상/중장기/14일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부 (의과 1기관 1사례)

1기관(척추3A-2) 수진자1명 1사례

[선정사유]

○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원율 높은 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(1사례)은 외상 등 사유로 발생한 허리통증 조절을 위해 9~15일간 입원을 시행한 경우로 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(여/65세)

- 내원 2일전 미끄러져 넘어지며 발생한 허리와 오른쪽 어깨 통증을 주호소로 총 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 7일(7~14일) 분리 청구한 사례임(1~6일 입원료는 기인정 됨)

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 외상 후 일주일이 경과된 시기로 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰 등의 입원이 필요한 사유가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 요추의 염좌 및 긴장을 주상병으로 ’21.3.26.~4.8.까지 입원한 사례로 요통, 견관절 통증을 호소하고 고령인 점 고려하였으나 통증의 심한 정도에 대하여 의무기록상 구체적으로 기록되어 있지 않으며, 입원을 요할 정도로 심한 통증을 시사하는 적극적인 처치 또한 확인할 수 없으므로 ’21.4.1.~4.8.까지 분리청구한 입원료를 모두 불인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021. 11. 1. 진료분부터)

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함