[의과/척추/외상/중장기/15일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 1사례)

1기관(척추3A-1) 수진자1명 1사례

[선정사유]

○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원일수가 긴 기관

○ 관련 상병(S33) 입원율 및 특정 입원일수 분포 높은 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(1사례)은 외상 등 사유로 발생한 허리통증 조절을 위해 9~15일간 입원을 시행한 경우로 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(남/68세)

- 화분들다가 발생한 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 14일 청구한 사례임

- 입원 당일 수상하며 발생한 통증조절을 위해 입원한 환자로 2개월 전 동일 부위 골절로 내원하여 입원 진료 받은 이력 및 입원 시 잠을 못이룰 정도의 통증을 호소하였다는 기록이 확인됨. 이에 외상으로 인한 급성기 통증으로 일정기간 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 7일을 인정함

[결정사유]

○ 입원 2개월 전 횡돌기 골절 과거력이 있었고, 수상으로 인한 요추 통증으로 15일간 내원함. 입원 당일 수면장애를 호소할 정도의 통증이 있었고, 16일 상지 방사통, 수면장애로 적극적인 진통제 투여했으므로 급성 요추염좌로 인한 초기 수일간 입원 치료에 동의함. 다만, 20일 C-spine CT 촬영 시행했고 진료 기록지상 계속적인 치료 필요성이 기록되어 있으므로 20일까지 인정해야 한다는 이견 있었으나 통증의 추가 처치를 통한 입원의 지속 필요성이 확인되지 않고 입원 8일후인 20일에 CT 촬영한 사유가 지속되는 통증인지, 감별진단을 위함인지에 대한 기록이 없음

· 이에 입원 초기 이후 의무기록에서 입원 지속사유가 확인되지 않으므로 15일 중 7일 입원료 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021. 11. 1. 진료분부터)

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.