[한방/종양/반복입원] 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부(한방 1기관 19사례)

1기관(한방종양1B―5) 수진자4명 19사례

[선정사유]

○ ‘악성 신생물’이 주상병인 한방병원 입원명세서 분석결과 입원비율 이상분포경향이 확인된 기관으로, 악성 신생물 상병 다빈도 입원진료 기관(입원청구 상위 10개 주상병 모두 악성 신생물 상병)

○ 사례 관련 상병 입원율 높은 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 현재 관련 법령에서 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있음(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 입원은 환자의 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부에 기록되어 있어야 하는 바,(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 입원 필요성은 진료기록부에 기록 된 환자 상태를 근거로 판단해야 하며, 특정 상병의 유/무만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없음

○ 이 건(19사례)은 ‘유방의 악성 신생물’ 등 상병으로 동일 한방병원에 2~11회 반복 입원(2~15일)한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1~5(여/48세)

- 2021년 4월 1일부터 4월 30일까지 총 5회(1일 1회, 3일 1회, 4일 2회, 6일 1회) 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

- 2020년 10월 갑상선암 진단 후 2020년 11월 수술 시행한 환자로 ‘갑상선의 악성 신생물’ 상병으로 입원하였으나 입원사유는 ‘허리통증’으로 상병과의 연관성이 없음

- 제출된 진료기록부에서 입원이 필요한 정도의 심한 허리 통증은 확인되지 않으며 입원 중 도수치료 외에 통증 조절을 위한 처치나 투약은 없음

- 또한 입원 중 시행한 기타 치료(항악성종양제 투약)는 입원을 필요로 하는 치료는 아닌 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례6~10(여/48세)

- 2021년 4월 2일부터 4월 30일까지 총 5회(1일 1회, 2일 1회, 4일 3회) 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임

- 2020년 유방암 진단받아 수술 시행하고 2021년 방사선 치료 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘유방의 중복병변의 악성 신생물, 상세불명쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원사유는 허리와 어깨 통증으로 상병과의 연관성이 없음

- 제출된 진료기록부에서 입원이 필요한 정도의 심한 통증이나 호르몬제 치료와 관련된 부작용은 확인되지 않으며 입원 중 시행한 도수치료 및 기타 치료(항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례11~14(여/63세)

- 2021년 4월 6일부터 4월 28일까지 총 4회(2일씩 4회) 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임

- 2014년 난소암 진단 및 수술 시행 후 2020년 10월까지 항암치료 시행 후 현재 표적치료제(Niraparib) 복용 중인 환자로 허약감, 양 다리의 부종 및 통증을 주호소로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자 상태에 대한 기록이 없어 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도인가에 대해 확인할 수 없음

- 입원 중 시행한 한방치료(구술), 도수치료 및 기타 치료(항악성종양제, 영양제 투약)은 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않으며 표적치료제와 관련된 부작용도 확인되지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례15~19(여/40세)

- 2021년 4월 1일부터 4월 30일까지 총 5회(2일 1회, 3일 1회, 4일 3회) 입원진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임

- 2016년 유방암, 2018년 폐암 진단 및 수술 시행 후 표적치료제(Trastuzumab 및 Gefitinib) 치료중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성신생물, 오른쪽’ 및 ‘폐의 이차성 악성 신생물, 상세불명쪽’ 상병으로 목과 어깨의 통증 및 Gefitinib 복용 후 발생한 피부 건조증을 주호소로 입원함

- 제출된 진료기록부에 환자 상태에 대한 기록이 없어 환자가 호소하는 통증 및 부작용(피부 건조감)이 입원이 필요한 정도의 심한 상태인지 확인할 수 없고, 입원 중 시행한 도수치료 및 기타 치료(고주파온열암치료, 고압산소치료 및 항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1~5(여/48세)

- 2020년 11월 갑상선암 수술 종료한 환자로 해당기관 5회 반복 입원했고 항암 관련 진료내역이나 증상에 관한 기록이 부재함. 이에 경과관찰 사유 확인되지 않아 5회 입원료 전체 불인정함

○ 사례6~10(여/48세)

- 2020년 유방암 수술 후 최근 2021.3.~ leuprin, 4.19.부터 leuprolide 호르몬제 치료 중 2021.4.2.부터 5회 반복 입원했으나 경과관찰 사유나 치료내역이 확인되지 않으므로 5회 입원료 전체 불인정 함

○ 사례11~14(여/63세)

- 2014.1. 난소암 수술 후 7년 5개월 경과했으며 2020.12. 부터 niraparib maintenance po. 복용 중으로 2021.4.6. 부터 4차례 반복 입원함. 진료 기록지 상 항암 특이내역이나 치료내역, 관련 증상 확인되지 않아 4회 입원료 전체 불인정함

○ 사례15~19(여/40세)

- 유방 및 폐암 진단 후 ‘2021.1. 수술하였고 trastuzumab #19(2020.3.~2021.4.13.), gefitinib(2021.1.~ )으로 항암치료 진행 중임. 5차례 입원 중 항암제 투약이 확인되는 1차, 3차, 4차 입원료 타당성 관련 논의 결과 gefitinib은 표적 치료제로 피부 건조 정도 외 부작용이 거의 없을 뿐 아니라 진료 기록지에서 특이증상 확인되지 않아 5회 입원료 전체 불인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.