[한방/종양/반복입원] 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부(한방 1기관 18사례)

1기관(한방종양1B―4) 수진자4명 18사례

[선정사유]

○ ‘악성 신생물’이 주상병인 한방병원 입원명세서 분석결과 입원비율 이상분포경향이 확인된 기관으로, 악성 신생물 관련 상병 다빈도 입원진료 기관

○ 사례 관련 상병 입원율 높은 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 현재 관련 법령에서 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있음(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 입원은 환자의 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부에 기록되어 있어야 하는 바,(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 입원 필요성은 진료기록부에 기록 된 환자 상태를 근거로 판단해야 하며, 특정 상병의 유/무만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없음

○ 이 건(18사례)은 ‘유방의 악성 신생물’ 등 상병으로 동일 한방병원에 2~11회 반복 입원(2~15일)한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1~6(여/40세)

- 2021년 4월 1일부터 4월 30일까지 총 6회(2일 1회, 3일 1회, 4일 1회, 7일 3회) 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관’을 청구한 사례임

- 2019년 유방암 진단 받아 수술 시행하고 2019년 11월 항암화학요법 종료 후 현재 호르몬제 치료 중인 환자로 쇠약감, 피로, 체중감소, 아래허리통증을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부에 기록된 내용은 ‘식욕이 나아짐, 피로감 여전함, 부은느낌, 마른기침’ 정도로 입원이 필요한 정도의 심각한 상태는 확인되지 않음

- 입원 중 시행한 한방치료(첩약) 및 기타 치료(항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않으며 호르몬제 치료와 관련된 부작용도 확인되지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 6회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례7~9(여/46세)

- 2021년 4월 1일에서 4월 30일까지 총 3회(1일 1회, 2일 2회) 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관’을 청구한 사례임

- 2020년 6월 유방암 진단받아 2020년 12월 수술, 2021년 3월 방사선 치료 시행 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 으로 입원하였으나 입원 사유는 허약감, 목과 어깨의 통증으로 상병과의 연관성이 없음. 제출된 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래하여 입원이 필요한 정도의 심한 통증이나 기력저하 및 환자가 시행중인 호르몬제 치료와 관련된 부작용은 확인되지 않음

- 목, 어깨 통증을 조절하기 위한 한방치료는 시행되지 않았으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례10~14(여/43세)

- 2021년 4월 1일에서 4월 30일까지 총 5회(3일 2회, 4일 1회, 5일 2회) 입원 진료 후 ’가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’을 청구한 사례임

- 2010년 5월 난소암 진단받고 수술 시행 후 2018년 간 전이, 2021년 복막 전이 확인되어 항암화학요법(FOLFOX) 시행중인 환자로 기력저하, 오심, 구토, 식욕부진, 아래허리통증 등 호소하며 통증조절 및 영양치료 위해 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자의 증상이 입원을 필요로 하는 정도 인지에 대한 기록은 없음

- 또한, 자가약(멕페란정, 카이트릴정) 복용 외에 통증조절 및 영양치료를 위해 시행한 적극적 치료 내역이 확인되지 않고 입원 중 시행한 치료들(도수치료, 고주파치료, 약제 투여 등)은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례15~18(여/46세)

- 2021년 4월 1일에서 4월 30일까지 총 4회(2일 1회, 3일 1회, 7일 1회, 15일 1회) 입원 진료 후 ’가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’을 청구한 사례임

- 2021년 1월 유방암 진단받고 2021년 2월 수술 시행 후 항암화학요법 시행중인 환자로 기력저하, 어깨 통증, 목 뻐근함 등 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원을 필요로 하는 정도 인지에 대한 기록은 없음

- 입원 중 시행한 한방치료(첩약) 및 기타 치료(도수치료, 고주파치료, 약제 투여 등) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1~6(여/40세)

- 2019년 유방암 수술 1년 11개월 경과 후 동일 기관 6회 반복 입원하였으며 항암에 대한 치료내역, 진료기록상 항암치료 관련 증상, 처치 등이 확인되지 않아 6회 입원료 전체 불인정함

○ 사례7~9(여/46세)

- 2020. 12. 유방암 수술 이후 IMRT #15(2021.2.8.~2021.3.3.) 종료 후 tamoxifen (2021.1.15.~2021.7.) 복용 중으로 해당 기관 3회 반복 입원함 경추통 외 특이증상 기록 없으며 항암치료와 관련한 경과관찰, 처치 및 증상이 확인되지 않아 3회 입원료 전체 불인정함

○ 사례10~14(여/43세)

- 2010. 난소암 수술 이후 복막전이로 2021.3. FOLFOX 3·4차 항암치료 전후 청구 건의 입원 타당성 논의함. FOLFOX 요법은 통상 오심, 구토가 중등도로서 grade3이 일반적으로 입원이 필요한 경우로 보는 반면 해당 환자의 진료 기록지, 간호 기록지를 통해 오심, 구토가 어느 정도인지 확인할 수 없음. 이에 실제 암환자의 증상을 서술형으로 기록할 수밖에 없는 한계가 있으며 증상 호소가 모호한 상황이 발생할 수 있으므로 접근방식을 조금 더 넓게 봐야 한다는 이견이었으나 항암치료와 입원을 관련시키기에 환자적 요인에 대한 언급이 기록상 부재하며 치료적 결과에 대한 부작용에 관한 기록은 입원할 정도로 심하다는 것이 확인되지 않으므로 5회 입원료 전체 불인정함

○ 사례15~18(여/46세)

- 유방암 수술 5개월 경과하여 Docetaxel·cyclophosphamide 항암치료 과정 중 입원한 것을 고려해 볼 때 항암제 부작용으로 ‘피로감’이 기록되어 있으나 회복력과 관련한 grade 기재가 부재하고 식사 또한 가능한 기록 확인되어 경한 부작용으로 판단됨. 이에 입원이 필요한 경우라 보기 어려우므로 4회 입원료 전체 불인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.