[한방/종양/반복입원] 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부(한방 1기관 10사례)

1기관(한방종양1B―3) 수진자4명 10사례

[선정사유]

○ ‘악성 신생물’이 주상병인 한방병원 입원명세서 분석결과 입원비율 이상분포경향이 확인된 기관으로, 악성 신생물 상병 다빈도 입원진료 기관(입원청구 상위 10개 주상병 모두 악성 신생물 상병)

○ 사례 관련 상병 입원율 높고 입원일수 긴 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 현재 관련 법령에서 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있음(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 입원은 환자의 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부에 기록되어 있어야 하는 바,(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 입원 필요성은 진료기록부에 기록 된 환자 상태를 근거로 판단해야 하며, 특정 상병의 유/무만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없음

○ 이 건(10사례)은 ‘유방의 악성 신생물’ 등 상병으로 동일 한방병원에 2~11회 반복 입원(2~15일)한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1~3(여/50세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 15일까지 총 3회(1일 1회, 4일 2회) 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료-서울특별시 및 광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임

- 2019년 10월 유방암 진단 후 2020년 7월 수술 및 방사선치료가 종료된 환자로 기력저하, 오심, 구토, 통증 등을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 상태인지에 대한 기록은 없음

- 입원 중 시행한 한방치료(첩약) 및 기타 치료(도수치료, 항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 추가적으로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례4~6(여/50세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 16일까지 총 3회(2일 1회, 4일 2회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임

- 2020년 8월 유방암 진단받아 수술시행하고 2021년 3월 항암치료 종료 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 기력저하, 식욕부진, 통증 등을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 상태인지에 대한 기록은 없음

- 한방 치료는 시행하지 않았으며 입원 중 동 환자에게 시행된 기타 치료(항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례7~8(여/58세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 16일까지 총 2회(1일 1회, 4일 1회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임

- 2020년 3월 간, 림프절 전이된 유방암 진단받아 2020년 5월부터 현재까지 표적치료제 주사 치료 중인 환자로 기력저하를 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 상태인가에 대한 기록이 없고, 입원이 필요한 정도의 표적치료제 투약과 관련된 부작용도 확인되지 않음

- 입원 기간 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 2회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례9~10(여/55세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 16일까지 총 2회(5일 1회, 8일 1회) 입원 후 ‘가2다(4) 15347804 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관 [입원16-30일, 내.소.정신과]’를 청구한 사례임

- 2017년 유방암, 2020년 자궁경부암 진단 후 2021년 1월 뇌 전이 확인되어 감마나이프 및 방사선 치료 후 2021년 5월 현재 항암화학요법(Paclitaxel + Cisplatin + Bevacizumab) 시행 중인 환자로 통합적 치료를 위해 입원하였음

- 첫 번째 입원의 경우, 항암화학요법 주사 치료 시행 후 20일 이상이 경과되었으며 제출된 진료기록부에 환자상태 및 항암화학요법으로 인한 부작용에 대한 기록이 없어 입원의 필요성이 확인되지 않음. 또한 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료 5일 모두 인정하지 아니함

- 두 번째 입원의 경우, 입원 이틀 전 항암화학요법 주사 치료를 시행하였고 식이섭취 관찰에 대한 간호기록이 있으며 오심 감소 목적의 자가약(멕페란정)을 복용 중인 사실이 확인되어 항암화학요법 치료 직후 환자 상태 관찰을 위한 일정 기간의 입원이 필요하다고 판단됨. 그러나 제출된 진료기록부에서 환자가 입원을 지속해야 할 항암화학요법 주사 치료와 관련된 부작용이나 식이섭취 저하 등은 확인되지 않는 바, 청구된 입원료 초기 3일을 인정하고 그 이후의 입원료는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1~3(여/50세)

- 유방암으로 2020년 6월 수술 후 1년 경과하여 동일기관에 3차례 입원하였으나 진료 내역 상 특이증상, 치료내역이 확인되지 않아 3회 입원료 전체 불인정함

○ 사례4~6(여/50세)

- 유방암으로 2020년 9월 수술 후 9개월 경과했으며 현재 항암 치료 중인 환자이긴 하나 이와 관련된 치료내역, 증상에 관한 기록이 확인되지 않으므로 3회 입원료 전체 불인정함

○ 사례7~8(여/58세)

- 간, 림프절 전이된 좌측 유방암으로 pertuzumab·trastuzumab #5까지 진행하였으며 항암치료 전후 해당기관 2차례 입원함. 항암 치료내역과 관련하여 경과관찰의 목적으로 입원 타당성 논의하였으며 해당 환자가 투여하는 pertuzumab·trastuzumab는 화학요법제가 아닌 표적요법제로 부작용이 거의 없는 경우가 대부분이며 진료기록상 항암치료와 관련한 특이사항이나 치료내역이 확인되지 않으므로 2회 입원료 전체 불인정함

○ 사례9~10(여/55세)

- 2017년 유방암 진단, 2021년 1월 뇌 전이 진단, 감마나이프 수술·이후 항암치료 병행하여 동일기관 2회 입원함

- 1차 입원은 2021.4.6. 항암치료 시행 24일 이후이므로 항암제 부작용으로 인한 입원으로 보기 어려우며 항암관련 치료 내역 및 기록이 없으므로 입원료 전체 불인정함

- 2차 입원은 2021.5.5. 항암치료 시행 2일 후인 2021.5.7. 입원함. 항암제 cIsplatin, paclitaxel 투약하는 환자로 식욕부진, 근육통 등의 부작용이 올 수 있으나 일반적으로 외래 통원치료에서 투여되는 항암제이며 중등도 이상의 오심(nausea grade Ⅲ)이 있는 경우 입원사유가 됨. 해당 환자의 경우 간호 기록상 오심, 구토 기록이 있지만 정도(grade)에 대한 기록 뿐 아니라 진료기록지, 치료내역, 경과관찰에 대한 기록이 없음. 그럼에도 환자가 증상을 호소하는 점 감안하여 경과관찰을 위한 단기간의 입원은 필요하지만 제출된 의무기록상 입원을 지속할 사유 확인되지 않아 8일 중 3일의 입원은 인정, 나머지는 조정하는 것으로 함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.