[한방/종양/반복입원] 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부(한방 1기관 18사례)

1기관(한방종양1B―2) 수진자4명 18사례

[선정사유]

○ ‘악성 신생물’이 주상병인 한방병원 입원명세서 분석결과 입원비율 이상분포경향이 확인된 기관으로, 악성 신생물 상병 다빈도 입원진료 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 현재 관련 법령에서 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있음(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 입원은 환자의 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부에 기록되어 있어야 하는 바,(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 입원 필요성은 진료기록부에 기록 된 환자 상태를 근거로 판단해야 하며, 특정 상병의 유/무만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없음

○ 이 건(18사례)은 ‘유방의 악성 신생물’ 등 상병으로 동일 한방병원에 2~11회 반복 입원(2~15일)한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1~4(여/65세)

- 한 달간 2일씩 4회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’을 청구한 사례임

- 2019년 5월 유방암 진단 후 2019년 7월 수술 및 항암치료를 시행하여 2020년 1월 항암치료 종료된 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성신생물, 왼쪽’상병으로 입원하였으나 입원사유는 ‘어깨통증’으로 상병과의 연관성이 없음

- 어깨 통증을 주호소로 입원하였으나 제출된 진료기록부의 진료기록 및 투약내용 등에서 입원이 필요한 정도의 심한 통증은 확인되지 않으며 입원 중 도수치료 외에 통증 조절을 위한 처치나 투약은 없음

- 또한 입원 중 시행한 한방치료(침술, 구술, 부항, 한방물리요법) 및 기타 치료(고주파치료 및 항악성종양제, 비타민제 주사 등)는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 4회는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례5~8(여/39세)

- 한 달간 2일씩 4회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’를 청구한 사례임

- 2016년 11월 난소암 진단 받아 2016년 12월 수술 및 항암치료를 시행하여 2017년 5월 항암치료 종료된 환자로 ‘난소의 악성신생물, 상세불명쪽’ 상병으로 ‘전신쇠약감 및 목과 허리 통증’을 사유로 입원하였으나 이는 상병과의 연관성이 없고, 제출된 진료기록부에 관련 기록이 없어 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 심각한 상태인가에 대해 확인할 수 없음

- 또한 입원 기간 중 시행한 도수치료 및 체외충격파 치료는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 4회는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례9~13(여/46세)

- 한 달간 2일 1회, 3일 3회, 7일 1회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’을 청구한 사례임

- 2020년 5월 유방암 진단받아 수술 및 방사선 치료 시행하여 7월 방사선 치료 종료된 환자로 2020년 12월 이차원발성 비인두암 진단 받아 2021년 2월 항암화학요법 및 방사선치료가 종료되었음(2021년 1월 백혈구 감소증으로 항암화학요법 2차 시행 후 중단)

- 기력저하, 식욕저하, 맥약을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 심각한 상태인가에 대한 기록이 없고 입원이 필요한 정도의 항암화학요법이나 방사선치료와 관련된 부작용도 확인되지 않음

- 또한 입원 기간 중 시행한 기타 치료(항악성종양제 및 비타민제, 한방약제 투약)는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 5회는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례14~18(여/48세)

- 한 달간 2~3일씩 5회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’를 청구한 사례임

- 2020년 12월 유방암 진단 받아 수술 시행하였으며 2021년 2월 방사선치료 종료 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원사유는 목 통증으로 상병과의 연관성이 없음

- 경추통, 두통 및 수술부위 불편감을 주호소로 입원하였으나 제출된 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래하여 입원이 필요한 정도의 통증은 확인되지 않으며, 호르몬제 치료와 관련된 부작용 또한 없음

- 입원 중 한방치료는 시행하지 않았으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파치료 및 항악성종양제 주사 치료)는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 5회는 모두 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1~4(여/65세)

- 2019년 유방암 수술 1년 11개월 경과하였으며 020.1.28. Docetaxel #12 항암치료 진행함. 동일 기관 4회 반복 입원하였으며, 항암에 대한 치료내역, 진료기록상 특이사항, 처치 등이 확인되지 않아 4회 입원료 불인정함

○ 사례5~8(여/39세)

- 2016년 난소암 수술 이후 2017.5. paclitaxel·cisplatin 항암치료 진행했으며 해당 기관 4회 반복 입원함. 제출된 의무기록상 통증에 관한 구체적 기록이 없으며 항암치료와 관련한 경과관찰, 처치 및 증상이 확인되지 않아 4회 입원료 불인정함

○ 사례9~13(여/46세)

- 2020년 유방암 수술 이후 항암치료 2020.12.~2021.1. cisplatin #2 시행 후 neutropenia로 중단한 환자로 기력저하 주호소로 입원함. 제출된 의무기록상 항암치료 관련한 증상 및 치료에 대한 기록, 증상호소에 대한 기록이 부재하여 5회 입원료 불인정함

○ 사례14~18(여/48세)

- 2012년 갑상선암 수술 후 2021.2.10. IMRT #20까지 항암치료 진행한 환자로 전신 기력저하를 주호소로 입원하였으나 통증에 대한 구체적 기록 없으며, 항암치료 관련 처치에 대한 내용이 제출된 의무기록상 부재하여 5회 입원료 불인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.