[의과/정형외과/비외상/중장기/13일~15일] 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부(의과 1기관 4사례)

기준 내용

[선정사유]

○ 청구 상위 3순위 주상병에 대한 동일 수진자 반복 입원 비율이 높고 입원일수가 긴 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 「입원료 일반원칙」(고시 제2021-4호, 2021.2.1.)에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함

○ 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 실시해야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니됨.(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 이 건(4사례)은 ‘회전근개증후군 등 상병으로 반복 입원하여 통증 및 재활치료 위해 약제, 물리치료 등 시행하는 경향으로 진료내역 및 임상기록으로 참조하여 아래와 같이 결정함

▶ 사례1(여/55세)

- 회전근개증후군 등 상병으로 15일 입원하여 ‘가2가(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 기본입원료’를 청구한 사례임. 통증조절 및 정밀검사를 위하여 입원이 필요하였다 하나, 관련 상병으로 퇴원 후 이틀 만에 재입원 및 최근 2년간 6차례 입원 치료한 과거력이 있어 감별진단을 위한 검사는 충분하였다고 판단되며, 제출된 의무기록에서 정밀검사의 기록도 확인되지 않음. 또한, 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 및 지속적인 관찰과 적극적 치료의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/43세)

- 어깨의 석회성 힘줄염 등 상병으로 13일 입원하여 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절 및 정밀검사를 위하여 입원이 필요하였다 하나, 관련 상병으로 퇴원 후 이틀 만에 재입원 및 최근 2년간 4차례 입원 치료한 과거력이 있어 감별진단을 위한 검사는 충분하였다고 판단되며, 제출된 의무기록에서 정밀검사의 기록도 확인되지 않음. 또한, 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 및 지속적인 관찰과 적극적 치료의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/48세)

- 상세불명의 무릎관절증 등 상병으로 15일 입원하여 ‘가2나(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 5인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 좌측 슬관절 통증으로 보행이 힘들어 통증조절 및 정밀검사를 위하여 입원이 필요하였다 하나, 의무기록에서 슬관절 동통에 대한 정밀검사 기록이 확인되지 않음. 또한 입원 초기 잦은 외출과 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 및 이에 대한 적극적 치료 및 지속적 관찰의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

▶ 사례4(여/51세)

- 내측상과염 등 상병으로 13일 입원하여 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절 및 정밀검사를 위하여 입원이 필요하였다 하나, 관련 상병으로 퇴원 후 이틀 만에 재입원 및 최근 2년간 4차례 입원 치료한 과거력이 있어 감별진단을 위한 검사는 충분하였다고 판단되며, 제출된 의무기록에서 정밀검사의 기록도 확인되지 않음. 또한, 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 및 지속적인 관찰과 적극적 치료의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1(여/55세)

- 2020년 12월 우측 사지관절절제술, 2021년 2월 좌측 사지관절절제술 시행 후 양쪽 어깨 통증 주호소로 2020년 12월 22일부터 2021년 3월 29일까지 총 6회, 10일 이상 입원하였으며, 현 청구는 퇴원 후 이틀 만에 재입원함. 사지관절절제술 두 번 시행했고 통증조절을 위한 입원을 고려했으나 통증에 대한 구체적 기록이 없고 해당 처치는 외래 통원으로 가능하여 입원을 필요로 하는 사유가 제출된 의무기록상 관찰되지 않아 15일 입원료 불인정함

○ 사례2(여/43세)

- 2020년 12월 사지관절절제술 이후 우측 어깨 주호소로 2021년에 3회 반복 입원하였으며 통증에 대한 기록 있으나 일상생활에 지장을 줄 만한 정도가 아니며 진료기록지 상 3회의 외출한 내역이 확인되는 바, 입원 치료의 대상으로 판단하기 어려우므로 13일 입원료 불인정함

○ 사례3(여/48세)

- 좌측 무릎통증으로 2019년 8회, 2020년 15회, 2021년 3회로 최소 10일 이상 반복 입원한 환자로 내원 전 타지 여행 다녀온 점, 입원 이틀 후부터 외출 3회 이력 등을 보았을 때 밀접한 경과관찰이 필요한 경우라 보기 어려움. 반면, 이전 반복입원 했던 사례들은 차치하고 진료기록지 상 ‘보행이 힘들 정도로 절뚝거린다, 보행이 어렵다’는 내용을 포함한 현 청구 자료에 초점을 두어야 한다는 이견 있었으나 제출된 의무기록상 일상생활이 힘들 정도의 통증의 구체적인 기록이 없고 적극적인 통증 치료, 경과 관찰한 내역이 확인되지 않으므로 15일 입원료 불인정함

○ 사례4(여/51세)

- 2019년 8월 견봉성형술 이후 해당연도 입원일수는 각각 2019년 213일, 2020년 163일로 반복 입·퇴원 이력 있음. 현 청구건은 우측 팔꿈치 통증 주호소로 입원하였으나 지난 입원치료 후 이틀 만에 재입원 하였고 통증에 대한 구체적인 기록이 제출된 의무기록상 관찰되지 않아 13일 입원료 불인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.