[의과/척추/외상/중장기/21일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 1사례)

B기관

[선정사유]

○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원일수가 긴 기관임.

[청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증을 주호소로 입원하여 21일 장기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함

- 내원 전일 계단에서 수상 후 어깨, 허리 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’와 ’가2가(5) AB400800 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’를 청구한 사례임

- 수상 직후 통증 양상 및 환자 상태에 대한 관찰이 필요하였을 것으로 판단되나 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증이 확인되지 않으며 입원 당일 및 신경차단술 시행일 외에 투약된 진통제는 없음. 또한 신경차단술 시행 이후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생에 대한 기록도 없어 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰은 필요하지 않다고 판단되어 청구된 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 7일을 인정함

[결정사유]

○ 척추외과학 등 교과서에 따르면, ‘2일 정도가 바람직하고 7일을 넘기지 않는 것이 좋다‘로 명시하고 있고, 마취과전문위원에 따르면 epidural block을 했으므로 7일 인정이 필요하다는 의견임.

○ 통계자료에 의하면 요추 염좌 및 긴장 상병의 평균 입원기간이 전국 평균 약 10일이므로 임상현장과 관례상 2주 입원은 인정해야 한다는 의견이 있으나, 기준을 정함에 있어 관례를 고려할 수는 있음에도 모든 사례에 동일하게 적용키는 곤란하며, 본 사례에 대한 판단이 필요한 부분임

○ 동 사례는 X-ray 영상을 포함한 모든 진료내역을 종합적으로 전문가회의를 통해 검토한 결과, 추가 입원이 필요한 임상적 소견이 진료기록부상 확인되지 않으며 경구약 및 물리치료 등은 통원치료로 충분히 가능함. 이에 입원료는 5일 인정하고 이후 입원료는 주 3회 외래 통원치료로 인정함으로 결정된 바 있음.

○ 따라서, 위의 내용과 수상 직후 통증 양상 및 환자 상태에 대한 관찰이 필요하였을 것으로 판단되나 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증이 확인되지 않는 점, 입원 당일 및 신경차단술 시행일 외에 투약된 진통제가 없는 점, 신경차단술 시행 이후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생에 대한 기록도 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰은 필요하지 않다고 판단되어 청구된 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 7일을 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준 (공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 7. 1. 진료분 부터 적용함.