[의과/척추/외상/단기/4일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 1사례)

A기관

[선정사유]

○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원일수가 긴 기관임

[청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증을 주호소로 입원하여 4일 입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함

- 한 달 전 넘어진 이후 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임

- 통증 양상이나 정도에 대한 기록은 없으나, 신경차단술 시행 이후 환자의 통증상태를 모니터링하며 진통제를 강화하여 투약한 정황이 확인되므로 이에 적극적인 통증 조절을 위한 입원 필요성을 인정하여 청구된 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정함

[결정사유]

○ 해당 사례(여/58세)는 요추의 염좌와 긴장 및 신경뿌리병증을 동반한 추간판 장애 상병으로 4일 입원하였으며 경피적경막외강신경성형술(PEN), 추간판내고주파열치료술(IDET) 및 비급여 MRI 시행한 경우로 입원의 타당성에 논의하고자 함

○ 내원 당일 시행한 추간판내고주파열치료술(IDET)은 통상 선택적으로 한 레벨 정도 하는 시술이나, 해당 환자는 2~5 LEVEL을 동시 시행하였으며, 시술 후 계속적으로 통증 호소한 기록으로 보아 적합하지 않은 시술로 볼 수 있음

○ 해당 시술 및 검사, 경과를 미루어 보았을 때 하지통증 등 신경학적 증상의 지속적 관찰 및 치료가 필요한 상태로 판단되어 입원료를 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준 (공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 7. 1. 진료분 부터 적용함.