명치통증 상병에 시행한 중장기입원(15일) 사례 인정여부

청구내역

○ 사례1(여/49세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*14

○ 사례2(여/49세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*14

○ 사례3(여/52세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*13 가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*1

○ 사례4(여/54세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*1 가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*13

○ 사례5(여/35세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*14

○ 사례6(여/14세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*14

○ 사례7(여/50세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*14

○ 사례8(여/51세)

- 청구 상병명 : 명치통증

- 주요 청구내역 :가2마(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료-[내.소.정신과] 1*1*14

심의내용 및 결과

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨.(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(8사례)은 ‘명치통증’ 상병으로 15일 중장기입원을 시행한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/49세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 두통, 속쓰림, 소화불량 등을 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 입원 사유인 두통, 속쓰림, 소화불량은 2년 전 발생 후 지속된 만성적인 증상으로 제출된 진료기록부 상 입원이 필요한 정도의 상태를 확인할 수 없고 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료가 아닌 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/49세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 두통, 오심 등을 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 한방 치료(침술, 구술, 부항술) 및 한방 비급여 치료(간정화요법, 아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 제출된 진료기록부에 오심으로 인한 식이장애 및 심한 설사(30회/일) 기록이 있어 탈수 등 환자 상태 관찰을 위한 입원의 필요성이 확인되나, 입원 4일 이후 오심과 설사는 완화된 양상임.

- 오심, 설사 이외에 경과 관찰이 필요한 정도의 심한 증상은 확인되지 않으며 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 식이 섭취 및 환자 상태 관찰을 위해 청구된 입원료 중 4일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/52세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’ 및 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 1년 전 당뇨병 진단받고 당뇨약 복용중인 환자로, 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 한방 치료(침술, 구술) 및 한방 비급여 치료(간정화요법, 아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 제출된 진료기록부에 입원 사유는 기록되어 있지 않으나, 치료를 위해 2일간의 금식을 시행하였고 환자의 기저질환(당뇨병)을 고려할 때, 금식기간 동안 환자 상태 관찰을 위한 입원의 필요성이 확인됨.

- 다만, 입원기간 동안 측정한 환자의 혈당 수치가 안정적이고 그 외에 입원하여 경과관찰 해야 하는 다른 증상은 없어 입원을 유지할 사유가 확인되지 않으며, 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 당뇨 환자의 금식 기간 동안 경과 관찰을 위해 청구된 입원료 중 3일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/54세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’ 및 ‘가2마(4) 15377004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 식후 복통, 설사 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 입원 사유인 식후복통, 설사는 1년 전 발생 후 지속된 만성적인 증상으로 제출된 진료기록부에서 입원하여 경과를 관찰할 정도의 심각한 상태는 확인되지 않음.

- 또한, 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례5(여/35세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 상복부 통증, 소화불량, 오심 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 제출된 진료기록부에서 입원하여 경과를 관찰할 정도의 환자 상태는 확인되지 않으며 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례6(여/14세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 2020년 9월 공황장애 진단받고 공황장애약 복용중인 환자로, 식후 구토, 울렁거림, 목이물감 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 명치통증 상병으로 입원하였으나 제출된 진료기록부에서 명치통증에 대한 증상이 없는 것으로 기록되어 있어 환자의 증상과 상병명이 일치하지 않고 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례7(여/50세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 목 이물감, 가슴 타는 느낌, 불안감 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 제출된 진료기록부 상 환자의 증상이 입원을 필요로 하는 정도 인지에 대한 기록이 없고 입원 중 시행한 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례8(여/51세)

- 명치통증 상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 명치통증, 속쓰림, 두통 등 사유로 입원하여 한방병원 원내 조제 첩약을 복용하며 경혈침술, 복강내침술, 구술 및 한방 비급여 치료(아로마치료, 약침 등)와 식이관리(금식, 미음, 죽 섭취)를 시행함.

- 제출된 진료기록부 상 입원 당시에는 경과 관찰이 필요한 환자 상태가 확인되지 않음.

- 다만, 보조적으로 사용된 비급여 주사제 투여 중 약물알러지 반응이 발생한 사실이 확인되는 바, 환자 상태 확인 및 악화 여부 관찰을 위한 입원 시행의 필요성이 인정됨.

- 그러나 알러지 반응 발생 직후 Dexamethasone 투여되었고 직후 알러지 반응이 감소하였으며 지연 반응도 발생되지 않았음.

- 또한 입원 중 시행한 한방 치료들은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 입원료 중 3일은 알러지 반응 발생 직후 환자 상태 관찰을 위해 인정하되 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

참고

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.8.25. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]