암환자의 반복입원(2~15일) 사례 인정여부

청구내역

○ 사례1~11(여/44세)

- 청구 상병명 : 유방의 중복병변의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*1

○ 사례12~20(여/48세)

- 청구 상병명 : 난소의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*1

○ 사례21~25(여/34세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*3

○ 사례26~33(여/57세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 :가2라(4) 15364 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*1

○ 사례34~37(여/65세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*1

○ 사례38~41(여/39세)

- 청구 상병명 : 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*1

○ 사례42~46(여/46세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 비인두의 악성 신생물

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*2 가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*6

○ 사례47~51(여/48세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*2

○ 사례52~54(여/50세)

- 청구 상병명 : 유방의 중복병변의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 :가2라(4) 15367004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료[내.소.정신과] 1*1*3

○ 사례55~57(여/50세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-[내.소.정신과] 1*1*1 가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-[내.소.정신과] 1*1*3 가2다(4) 15347204 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-[18-24시퇴원, 내.소.정신과] 1*1*1 가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-[내.소.정신과] 1*1*4

○ 사례58~59(여/58세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-[내.소.정신과] 1*1*4

○ 사례60~61(여/55세)

- 청구 상병명 : 뇌의 이차성 악성 신생물

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-[내.소.정신과] 1*1*7 가2다(4) 15347804 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-[입원16-30일, 내.소.정신과] 1*1*4

○ 사례62~67(여/40세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 :가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*6 가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*3 가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*2 가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*1

○ 사례68~70(여/46세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역 :가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*1 가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*1

○ 사례71~75(여/43세)

- 청구 상병명 : 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*2 가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*4 가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*3

○ 사례76~79(여/54세)

- 청구 상병명 : 유방의 상외사분의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역 :가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*1 가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*14 가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*2 가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*7

○ 사례80~84(여/48세)

- 청구 상병명 : 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역 :가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*5 가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*3 가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*2 가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*1

○ 사례85~89(여/48세)

- 청구 상병명 : 유방의 중복병변의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 :가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*3 가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*2 가2가(3) AB300 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 기본입원료 1*0.35*1 가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*1

○ 사례90~93(여/63세)

- 청구 상병명 : 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 :가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*1

○ 사례94~98(여/49세)

- 청구 상병명 : 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역 :가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*1 가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-내,소,정신과] 1*1*3

심의내용 및 결과

○ 현재 관련 법령에서 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있음.(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 입원은 환자의 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부에 기록되어 있어야 하는 바,(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

입원 필요성은 진료기록부에 기록 된 환자 상태를 근거로 판단해야 하며, 특정 상병의 유/무만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없음

○ 이 건(98사례)은 ‘유방의 악성 신생물’ 등 상병으로 동일 한방병원에 2~11회 반복 입원(2~15일)한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

○ 사례1~11(여/44세)

- 한 달간 2일씩 11회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 2017년 유방암 진단 후 2018년 수술 및 방사선 치료를 시행하고 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘유방의 중복병변의 악성 신생물, 오른쪽’ 상병으로 ‘목, 어깨 통증 및 기력저하’를 사유로 입원하였으나 이는 상병과의 연관성이 없고 제출된 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래하여 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 환자가 시행중인 호르몬제 치료와 관련된 부작용은 확인되지 않음.

- 입원 사유인 목, 어깨 통증을 조절하기 위한 한방치료는 시행되지 않았으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 피하주사 투약)는 반드시 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 11회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례12~20(여/48세)

- 한 달간 2일씩 9회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 2019년 9월 난소암 진단 받아 수술 및 항암치료를 시행하여 2021년 1월 항암치료 종료된 환자로 ‘난소의 악성 신생물, 오른쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원 사유는 ‘요통, 근육통, 관절통 등’으로 상병과의 연관성이 없음.

- 요통, 근육통, 관절통 등을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 기록된 통증 양상은 ‘아침 기상 시 10~20분간 지속’되는 정도이며 경구진통제 및 한방약제 복용 후 호전되는 양상으로 입원이 필요한 정도의 심한 통증이나 이로 인한 일상생활의 제한은 확인되지 않음.

- 입원기간 중 시행한 한방치료(침치료, 온냉경락요법) 및 기타치료(항악성종양제 주사 투약)는 입원을 필요로 하는 것은 아니므로 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 9회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례21~25(여/34세)

- 한 달간 4일씩 5회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용4인실입원료’를 청구한 사례임.

- 2020년 유방암 진단, 2021년 수술 시행 후 현재 외래에서 주단위 Paclitaxel요법 시행중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성신생물, 왼쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원 사유는 ‘맥삽, 자궁내막 증식증의 한방치료’로 상병과의 연관성이 없음.

- 입원 중 시행한 한방치료는 없으며 제출된 진료기록부에 입원 사유 외에 항암화학요법의 부작용 발생여부 등 환자 상태에 대한 기록이 없어 입원의 필요성을 확인할 수 없음.

- 일반적으로 주단위 Paclitaxel요법은 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 등 주사 투약) 또한 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 5회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례26~33(여/57세)

- 한 달간 2일씩 8회 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15364 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4등급간호관리료적용 3인실 입원료’ 를 청구한 사례임.

- 2016년 유방암 진단, 2019년 전이 확인되어 2020년 4월부터 현재까지 Capecitabine 1500mg 2회/일 복용중인 환자로 면역력증가 및 복통, 요통, 설사 등 증상 조절을 위해 입원함.

- 이전 Capecitabine 복용하며 설사, 복통 등의 부작용 발생했던 환자로 입원 중 증상 조절을 위해 침술 등 한방치료를 시행하였고 복통 조절을 위해 마약성 진통제가 투여되었으며 식이섭취량 저하되어 주치의 처방에 따라 영양제가 투여된 사실이 확인되는 바,

- 항암화학요법 진행 중인 환자의 상태 관찰 및 통증 조절을 위해 일정 기간의 입원이 필요하다고 판단되어 청구된 입원료 8회는 모두 인정함.

○ 사례34~37(여/65세)

- 한 달간 2일씩 4회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’를 청구한 사례임.

- 2019년 5월 유방암 진단 후 2019년 7월 수술 및 항암치료를 시행하여 2020년 1월 항암치료 종료된 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성신생물, 왼쪽’상병으로 입원하였으나 입원사유는 ‘어깨통증’으로 상병과의 연관성이 없음.

- 어깨 통증을 주호소로 입원하였으나 제출된 진료기록부의 진료기록 및 투약내용 등에서 입원이 필요한 정도의 심한 통증은 확인되지 않으며 입원 중 도수치료 외에 통증 조절을 위한 처치나 투약은 없음.

- 또한 입원 중 시행한 한방치료(침술, 구술, 부항, 한방물리요법) 및 기타 치료(고주파치료 및 항악성종양제, 비타민제 주사 등)는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 4회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례38~41(여/39세)

- 한 달간 2일씩 4회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’를 청구한 사례임.

- 2016년 11월 난소암 진단 받아 2016년 12월 수술 및 항암치료를 시행하여 2017년 5월 항암치료 종료된 환자로 ‘난소의 악성신생물, 상세불명쪽’ 상병으로 ‘전신쇠약감 및 목과 허리 통증’을 사유로 입원하였으나 이는 상병과의 연관성이 없고, 제출된 진료기록부에 관련 기록이 없어 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 심각한 상태인가에 대해 확인할 수 없음.

- 또한 입원 기간 중 시행한 도수치료 및 체외충격파 치료는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 4회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례42~46(여/46세)

- 한 달간 2일 1회, 3일 3회, 7일 1회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’를 청구한 사례임.

- 2020년 5월 유방암 진단받아 수술 및 방사선 치료 시행하여 7월 방사선 치료 종료된 환자로 2020년 12월 이차원발성 비인두암 진단 받아 2021년 2월 항암화학요법 및 방사선치료가 종료되었음. (2021년 1월 백혈구 감소증으로 항암화학요법 2차 시행 후 중단)

- 기력저하, 식욕저하, 맥약을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 심각한 상태인가에 대한 기록이 없고 입원이 필요한 정도의 항암화학요법이나 방사선치료와 관련된 부작용도 확인되지 않음.

- 또한 입원 기간 중 시행한 기타 치료(항악성종양제 및 비타민제, 한방약제 투약)는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 5회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례47~51(여/48세)

- 한 달간 2~3일씩 5회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’를 청구한 사례임.

- 2020년 12월 유방암 진단 받아 수술 시행하였으며 2021년 2월 방사선치료 종료 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원사유는 목 통증으로 상병과의 연관성이 없음.

- 경추통, 두통 및 수술부위 불편감을 주호소로 입원하였으나 제출된 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래하여 입원이 필요한 정도의 통증은 확인되지 않으며, 호르몬제 치료와 관련된 부작용 또한 없음.

- 입원 중 한방치료는 시행하지 않았으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파치료 및 항악성종양제 주사 치료)는 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 5회는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례52~54(여/50세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 15일까지 총 3회(1일 1회, 4일 2회) 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367004 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료-서울특별시 및 광역시구지역소재요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 2019년 10월 유방암 진단 후 2020년 7월 수술 및 방사선치료가 종료된 환자로 기력저하, 오심, 구토, 통증 등을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 상태인지에 대한 기록은 없음.

- 입원 중 시행한 한방치료(첩약) 및 기타 치료(도수치료, 항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례55~57(여/50세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 16일까지 총 3회(2일 1회, 4일 2회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 2020년 8월 유방암 진단받아 수술시행하고 2021년 3월 항암치료 종료 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 기력저하, 식욕부진, 통증 등을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 상태인지에 대한 기록은 없음.

- 한방 치료는 시행하지 않았으며 입원 중 시행한 기타 치료(항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례58~59(여/58세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 16일까지 총 2회(1일 1회, 4일 1회) 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347004 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관 [내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 2020년 3월 간, 림프절 전이된 유방암 진단받아 2020년 5월부터 현재까지 표적치료제 주사 치료 중인 환자로 기력저하를 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도의 상태인가에 대한 기록이 없고, 입원이 필요한 정도의 표적치료제 투약과 관련된 부작용도 확인되지 않음.

- 입원 기간 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 2회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례60~61(여/55세)

- 2021년 5월 1일에서 5월 16일까지 총 2회(5일 1회, 8일 1회) 입원 후 ‘가2다(4) 15347804 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관 [입원16-30일, 내.소.정신과]’를 청구한 사례임.

- 2017년 유방암, 2020년 자궁경부암 진단 후 2021년 1월 뇌 전이 확인되어 감마나이프 및 방사선 치료 후 2021년 5월 현재 항암화학요법(Paclitaxel + Cisplatin + Bevacizumab) 시행 중인 환자로 통합적 치료를 위해 입원하였음.

- 첫 번째 입원의 경우, 항암화학요법 주사 치료 시행 후 20일 이상이 경과되었으며 제출된 진료기록부에 환자상태 및 항암화학요법으로 인한 부작용에 대한 기록이 없어 입원의 필요성이 확인되지 않음. 또한 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 입원료 5일 모두 인정하지 아니함.

- 두 번째 입원의 경우, 입원 이틀 전 항암화학요법 주사 치료를 시행하였고 식이섭취 관찰에 대한 간호기록이 있으며 오심 감소 목적의 자가약(멕페란정)을 복용 중인 사실이 확인되어 항암화학요법 치료 직후 환자 상태 관찰을 위한 일정 기간의 입원이 필요하다고 판단됨. 그러나 제출된 진료기록부에서 환자가 입원을 지속해야 할 항암화학요법 주사 치료와 관련된 부작용이나 식이섭취 저하 등은 확인되는 않는 바, 청구된 입원료 3일을 인정하고 그 이후의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례62~67(여/40세)

- 2021년 4월 1일부터 4월 30일까지 총 6회(2일 1회, 3일 1회, 4일 1회, 7일 3회) 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관’을 청구한 사례임.

- 2019년 유방암 진단 받아 수술 시행하고 2019년 11월 항암화학요법 종료 후 현재 호르몬제 치료 중인 환자로 쇠약감, 피로, 체중감소, 아래허리통증을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부에 기록된 내용은 ‘식욕이 나아짐, 피로감 여전함, 부은느낌, 마른기침’ 정도로 입원이 필요한 정도의 심각한 상태는 확인되지 않음.

- 입원 중 시행한 한방치료(첩약) 및 기타 치료(항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않으며 호르몬제 치료와 관련된 부작용도 확인되지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 6회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례68~70(여/46세)

- 2021년 4월 1일에서 4월 30일까지 총 3회(1일 1회, 2일 2회) 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관’을 청구한 사례임.

- 2020년 6월 유방암 진단받아 2020년 12월 수술, 2021년 3월 방사선 치료 시행 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 으로 입원하였으나 입원 사유는 허약감, 목과 어깨의 통증으로 상병과의 연관성이 없음. 제출된 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래하여 입원이 필요한 정도의 심한 통증이나 기력저하 및 환자가 시행중인 호르몬제 치료와 관련된 부작용은 확인되지 않음.

- 목, 어깨 통증을 조절하기 위한 한방치료는 시행되지 않았으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례71~75(여/43세)

- 2021년 4월 1일에서 4월 30일까지 총 5회(3일 2회, 4일 1회, 5일 2회) 입원 진료 후 ’가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’을 청구한 사례임.

- 2010년 5월 난소암 진단받고 수술 시행 후 2018년 간 전이, 2021년 복막 전이 확인되어 항암화학요법(FOLFOX) 시행중인 환자로 기력저하, 오심, 구토, 식욕부진, 아래허리통증 등 호소하며 통증조절 및 영양치료 위해 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자의 증상이 입원을 필요로 하는 정도 인지에 대한 기록은 없음.

- 또한, 자가약(멕페란정, 카이트릴정) 복용 외에 통증조절 및 영양치료를 위해 시행한 적극적 치료 내역이 확인되지 않고 입원 중 시행한 치료들(도수치료, 고주파치료, 약제 투여 등)은 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례 76~79(여/54세)

- 2021년 4월 1일에서 4월 30일까지 총 4회(2일 1회, 3일 1회, 7일 1회, 15일 1회) 입원 진료 후 ’가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료-서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관’을 청구한 사례임.

- 2021년 1월 유방암 진단받고 2021년 2월 수술 시행 후 항암화학요법 시행중인 환자로 기력저하, 어깨 통증, 목 뻐근함 등 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자가 호소하는 증상이 입원을 필요로 하는 정도 인지에 대한 기록은 없음.

- 입원 중 시행한 한방치료(첩약) 및 기타 치료(도수치료, 고주파치료, 약제 투여 등) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례80~84(여/48세)

- 2021년 4월 1일부터 4월 30일까지 총 5회(1일 1회, 3일 1회, 4일 2회, 6일 1회) 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

- 2020년 10월 갑상선암 진단 후 2020년 11월 수술 시행한 환자로 ‘갑상선의 악성 신생물’ 상병으로 입원하였으나 입원사유는 ‘허리통증’으로 상병과의 연관성이 없음.

- 제출된 진료기록부에서 입원이 필요한 정도의 심한 허리 통증은 확인되지 않으며 입원 중 도수치료 외에 통증 조절을 위한 처치나 투약은 없음.

- 또한 입원 중 시행한 기타 치료(항악성종양제 투약)는 입원을 필요로 하는 치료는 아닌 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례85~89(여/48세)

- 2021년 4월 2일부터 4월 30일까지 총 5회(1일 1회, 2일 1회, 4일 3회) 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

- 2020년 유방암 진단받아 수술 시행하고 2021년 방사선 치료 후 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘유방의 중복병변의 악성 신생물, 상세불명쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원사유는 허리와 어깨 통증으로 상병과의 연관성이 없음.

- 제출된 진료기록부에서 입원이 필요한 정도의 심한 통증이나 호르몬제 치료와 관련된 부작용은 확인되지 않으며 입원 중 시행한 도수치료 및 기타 치료(항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례90~93(여/63세)

- 2021년 4월 6일부터 4월 28일까지 총 4회(2일씩 4회) 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

- 2014년 난소암 진단 및 수술 시행 후 2020년 10월까지 항암치료 시행 후 현재 표적치료제(Niraparib) 복용 중인 환자로 허약감, 양 다리의 부종 및 통증을 주호소로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 환자 상태에 대한 기록이 없어 환자가 호소하는 증상이 입원이 필요한 정도인가에 대해 확인할 수 없음.

- 입원 중 시행한 한방치료(구술), 도수치료 및 기타 치료(항악성종양제, 영양제 투약)은 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않으며 표적치료제와 관련된 부작용도 확인되지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례94~98(여/49세)

- 2021년 4월 1일부터 4월 30일까지 총 5회(2일 1회, 3일 1회, 4일 3회) 입원진료 후 ‘가2가(3) AB307004 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용기본입원료-서울특별시및광역시구지역소재요양기관[내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

- 2016년 유방암, 2018년 폐암 진단 및 수술 시행 후 표적치료제(Trastuzumab 및 Gefitinib) 치료중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성신생물, 오른쪽’ 및 ‘폐의 이차성 악성 신생물, 상세불명쪽’ 상병으로 목과 어깨의 통증 및 Gefitinib 복용 후 발생한 피부 건조증을 주호소로 입원함.

- 제출된 진료기록부에 환자 상태에 대한 기록이 없어 환자가 호소하는 통증 및 부작용(피부 건조감)이 입원이 필요한 정도의 심한 상태인지 확인할 수 없고, 입원 중 시행한 도수치료 및 기타 치료(고주파온열암치료, 고압산소치료 및 항악성종양제 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

참고

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.6.30. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]