외상 등 사유로 시행한 단기입원(2~5일) 사례 인정여부(4사례)

기준 내용

[외상 등 사유로 시행한 단기입원(2~5일) 사례 인정여부]

청구내역

○ 사례1(여/58세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부

- 주요 청구내역:

가2마(3) AB370 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 1*1*3

○ 사례2(여/53세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부

- 주요 청구내역:

가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 1*1*1

○ 사례3(남/27세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부

- 주요 청구내역:

가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료 1*1*3

○ 사례4(남/32세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부

- 주요 청구내역:

가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(4사례)은 외상 등 사유로 갑자기 발생한 허리통증 조절을 위해 2~4일 단기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/58세)

- 한 달 전 넘어진 이후 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임.

- 통증 양상이나 정도에 대한 기록은 없으나, 신경차단술 시행 이후 통증 조절을 위해 마약성 진통제를 복용한 사실이 확인됨. 이에 통증 조절을 위한 입원 필요성을 인정하여 청구 된 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정함

○ 사례2(여/53세)

- 내원 4일 전 물건 들다 넘어진 후 발생한 요통 및 우측 하지의 방사통을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임.

- 요통과 하지 방사통으로 입원 진료를 시행하였다고 하나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정하지 아니함.

○ 사례3(남/27세)

- 내원 전일 의자에 앉았다 일어나면서 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료’를 청구한 사례임.

- 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 정규 투약되는 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였고 제출된 진료기록부 등에서 환자의 추가 통증 호소나 진통제 증량 요청 등이 확인되지 않음. 이에 심한 통증의 조절이나 일상생활의 제한 등으로 인한 환자 상태 관찰 등 입원의 사유가 확인되지 않아 청구 된 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료’는 인정하지 아니함.

○ 사례4(남/32세)

- 아기 안다가 삐끗한 후 발생한 요통 및 양측 하지 방사통을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임.

- 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정하지 아니함.

참고

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.7.12. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]