통증조절을 위해 시행한 중장기입원(14~15일) 인정여부(4사례)
심평원이 개별 사례를 심의한 결과입니다. 같은 상황이라도 진료기록·환자 상태에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.
기준 내용
□ 통증조절을 위해 시행한 중장기입원(14~15일) 인정여부(4사례)
청구내역
○ 사례1(여/43세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 좌골신경통을 동반한 요통, 요천부
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13
○ 사례2(여/71세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14
○ 사례3(여/63세)
- 청구 상병명:
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 좌골신경통을 동반한 요통_요추부, 어깨의 유착성 관절낭염
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14
○ 사례4(여/57세)
- 청구 상병명:
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 좌골신경통을 동반한 요통_요천부, 상세불명의 위염
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14
심의내용 및 결과
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
○ 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제14조에서 ‘진료기록부’에 대해 간호기록부 등과 별개로 규정하고 있으며 고시 제 2021-4조 「입원료 일반원칙」(2021.2.1.)에서 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부 상에 기록하도록 명시되어 있음
○ 또한 입원의 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역으로, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료의사가 작성한 진료기록부 상에 기록되어야 할 것으로 판단되는 바
○ 위 내용 및 제출된 진료기록부를 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.
○ 사례1(여/43세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 입원 2일전까지 동일 기관에서 동일 상병으로 14일간 입원진료를 시행한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례2(여/71세)
- 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례3(여/63세)
- 허리통증과 왼쪽 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례4(여/57세)
- 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.6.22. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 심사사례 · 심평원 원문 보기. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.