외상 등 사유로 시행한 중장기입원(9~15일) 인정여부(2사례)

기준 내용

□ 외상 등 사유로 시행한 중장기입원(9~15일) 인정여부(2사례)

청구내역

○ 사례1(남/68세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14

○ 사례2(여/65세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*7

심의내용 및 결과

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건은 외상 등 사유로 발생한 허리통증 조절을 위해 9~15일간 입원을 시행한 경우로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/68세)

- 화분들다가 발생한 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 14일 청구한 사례임.

- 입원 당일 수상하며 발생한 통증조절을 위해 입원한 환자로 2개월 전 동일 부위 골절로 내원하여 입원 진료 받은 이력 및 입원 시 잠을 못이룰 정도의 통증을 호소하였다는 기록이 확인됨. 이에 외상으로 인한 급성기 통증으로 일정기간 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 7일을 인정함.

○ 사례2(여/65세)

- 내원 2일전 미끄러져 넘어지며 발생한 허리와 오른쪽 어깨 통증을 주호소로 총 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 7일(7~14일) 분리 청구한 사례임. (1~6일 입원료는 기인정 됨)

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 외상 후 일주일이 경과된 시기로 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰 등의 입원이 필요한 사유가 확인되지 않는 바, 청구 된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

참고

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.6.22. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]