경피적 혈관내 STENT GRAFT의 급여기준

기준 내용

1. 경피적 혈관내 STENT GRAFT는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

가. 급여대상

1) 대동맥

가) 방추형 동맥류(fusiform aneurysm)

(1) 흉부대동맥류 직경 5.5cm 이상, 복부대동맥류 직경 5.0cm 이상

(2) 4-5cm에서 6개월에 0.5cm 이상 크기가 증가하거나 관련된 임상 증상이 있는 경우

나) 파열 위험성이 있는 낭상 동맥류(saccular aneurysm)

다) 가성 동맥류 혹은 대동맥 파열

라) 대동맥 박리증

(1) 최대 대동맥 직경이 4cm 이상인 경우(급성)/또는 6cm 이상인 경우(만성)

(2) 기준 이하의 직경이나

(가) 분지된 혈관의 허혈성 증후가 있는 경우

(나) 박리가 진행되는 경우

(다) Dynamic obstruction

(라) 가강의 직경이 22mm 이상인 경우(급성)

마) 관통성 대동맥 궤양(Penetrating aortic ulcer: PAU)

(1) 반복적이며 조절되지 않는 통증이 있는 경우

(2) 흉부 대동맥에 벽내혈종이 동반된 경우

(3) PAU의 크기가 직경>20mm 또는 깊이> 10mm 경우

2) 분지혈관

가) 동(정)맥류 또는 가성 동(정)맥류

(1) 장골동맥류: 단경 3.0cm 이상

(2) 그 외의 경우, 사례별 인정

나) 투석도관을 제외한 동정맥루

다) 혈관 파열

라) 경경정맥간내문맥정맥단락술(Transjugular Intrahepatic Porto systemic Shunt, TIPS) 시술 혹은 Revision

마) 동맥혈관스텐트 삽입술의 적응증이 되나 병변이 관절주위에 위치하여 통상적인 스텐트 삽입술 시행이 어려운 액와동맥과 슬와동맥(슬와동맥의 중간부위(P2 segment))은 Gore Viabahn Endoprosthesis에 한하여 인정함.

나. 급여개수

1) 흉부대동맥류용 STENT GRAFT

가) TRUNK TYPE : 대동맥 혹은 분지혈관을 광범위하게 침범하는 경우 최대 3개

2) 복부대동맥류용 STENT GRAFT

가) BODY : BIFURCATED TYPE 또는 AORTO-UNI-ILIAC 1개

나) EXTENDER

(1) BODY EXTENDER: Type I endoleak 의심 시 1개

(2) ILIAC EXTENDER: 일측 최대 2개

(3) ILIAC BRANCH STENT GRAFT: 일측 1개

3) 말초혈관용 STENT GRAFT: 혈관당 1개

2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 Stent graft(Gore Viabahn Endoprosthesis 제외) 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

(2021.12.1.시행)