유전자 제8인자 결핍 상병에 투여한 헴리브라주 요양급여 인정여부(4사례)

청구내역

○ A사례(남/2Y3M)

- 청구 상병명: 유전자 제8인자 결핍

- 주요 청구내역 04항 644914641 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(30mg/1mL)/B emicizumab 1*1*1 04항 644914641 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(30mg/1mL)/B emicizumab 1*1*1 04항 644914651 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(60mg/0.4mL)/B emicizumab 1*1*1

○ B사례(남/1Y10M)

- 청구 상병명: 유전자 제8인자 결핍

- 주요 청구내역 04항 644914651 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(60mg/0.4mL)/B emicizumab 1*1*1 04항 644914651 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(60mg/0.4mL)/B emicizumab 1*1*1 04항 644914651 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(60mg/0.4mL)/B emicizumab 1*1*1 04항 644914651 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(60mg/0.4mL)/B emicizumab 1*1*1

○ C사례(남/4Y8M)

- 청구 상병명: 유전자 제8인자 결핍, 상세불명의 폐렴, 혈관절증, 상세불명 부분

- 주요 청구내역 04항 644914651 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(60mg/0.4mL)/B emicizumab 2*1*1

○ D사례(남/3Y4M)

- 청구 상병명: 유전자 제8인자 결핍, 상세불명의 철결핍빈혈

- 주요 청구내역 04항 644914651 339 헴리브라피하주사(에미시주맙, 유전자재조합)_(60mg/0.4mL)/B emicizumab 1*1*1

심의결과

○ A, B, C, D 사례는 제출된 진료기록상 헴리브라주 급여기준에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

심의내용

○ 「Emicizumab 주사제 (품명: 헴리브라피하주사 30mg 등)」는 고시 제2021-26호(2021.2.1.시행)에 의해 제8인자 항체를 보유한 중증 A형 혈우병 환자(응고인자 활성도가 1% 미만)에서 항체역가가 5BU(Bethesda unit)/mL 이상의 이력이 있는 경우를 투여대상으로 함. 만 1세 이상 만 12세 미만의 환자의 경우, 면역관용요법에 실패한 경우 또는 면역관용요법의 요양급여에 관한 기준」건강보험심사평가원 공고(제2020-164호, 2020. 6. 1.시행)에 의한 면역관용요법 대상자 기준에 부합하나 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우 또는 면역관용요법에 성공 후 항체가 재출현한 경우를 투여대상으로 정하고 있음.

○ 이 건(4사례)은 유전성 제8인자결핍 상병의 항체를 보유한 혈우병 환아에게 ‘면역관용요법 요양급여에 관한 기준(건강보험심사평가원 공고)에 의한 면역관용요법 대상자 기준에 부합하나, 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우’에 해당한다는 사유로 헴리브라주를 투여한 건으로, 제출된 진료기록 등을 참고하여 다음과 같이 결정함.

▶ A사례

- 2세(27개월) 남아로 2019년 6월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 2019년 12월 항체 발견되었으며, 2020년 3월 임상시험을 통한 헴리브라주 투여를 시작함. 2021년 2월 면역관용요법 요양급여 대상자 기준에 부합하나, 정맥혈관 확보가 매우 어렵고 8인자에 대한 항체로 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어렵다는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구함

- 제출된 진료기록상 대상 환자에 있어 2021년 2월 헴리브라주 투여 시, 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다고 판단할 객관적 자료(충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 및 DIVA scale 등)가 불충분함. 즉, 헴리브라주 급여기준인 ‘면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우’에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

▶ B사례

- 1세(22개월) 남아로 2019년 8월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 2020년 6월 항체 발견됨. 2021년 2월 면역관용요법 요양급여 대상자 기준에 부합하나 정맥혈관 확보가 매우 어렵고 8인자에 대한 항체로 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려우며 정맥주사의 공포 등 심리적 문제가 있다는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구함.

- 제출된 진료기록상 대상 환자에 있어 2021년 2월 헴리브라주 투여 시, 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다고 판단할 객관적 자료(충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 및 DIVA scale 등)가 불충분하며, 정맥주사에 따른 스트레스에 대한 의학적 소명이 불충분함. 즉, 헴리브라주 급여기준인 ‘면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우’에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

▶ C사례

- 4세(56개월) 남아로 2016년 6월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 2016년 7월 항체 발견됨. 2019년 8월 임상시험을 통한 헴리브라주 투여를 시작함. 2021년 2월 면역관용요법 요양급여 대상자 기준에 부합하나 출생시 subgaleal hemorrhage와 epidural hematoma로 인하여 중환자실에서 치료하였던 병력이 있는 위중한 경우이며 정맥혈관 확보가 어렵고 8인자에 대한 항체로 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려워 면역관용요법 시행이 불가능하다는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구함.

- 제출된 진료기록상 대상 환자에 있어 2021년 2월 헴리브라주 투여 시, 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다고 판단할 객관적 자료(충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 및 DIVA scale 등)가 불충분하며, 중증 출혈 과거력이 면역관용요법을 시도할 수 없는 경우에 해당하지 않음. 헴리브라주 급여기준인 ‘면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우’에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

▶ D사례

- 3세(40개월) 남아로 2017년 9월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 2017년 11월 항체 발견됨. 2018년 11월 면역관용요법 승인되어 케모포트 삽입했으나 3일 후 장출혈 발생하여 면역관용요법 시행하지 못함. 2019년 9월부터 임상시험을 통한 헴리브라주 투여를 시작하여 지속 투여 중으로 2021년 2월 심각한 장출혈로 면역관용요법 할 수 없었다는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구함.

- 2018년 11월 발생한 장출혈로 면역관용요법 할 수 없었다고 하나 2019년 1월 진료기록상 ‘다시 면역관용요법 신청 예정’의 기록 확인되며, 중증 출혈 과거력이 면역관용요법을 시도할 수 없는 경우에 해당하지 않음. 즉, 헴리브라주 급여기준인 ‘면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우’에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-26호, 2021. 2. 1.시행)

[339] Emicizumab 주사제(품명: 헴리브라피하주사 30mg 등)

○ 면역관용요법의 요양급여에 관한 기준(건강보험심사평가원 공고 제2020-164호, 2020.6.1. 시행)

○ 식품의약품안전처 허가사항(헴리브라피하주사)(Emicizumab 30, 60, 90, 105, 150mg/vial)

○ FDA label information: Hemlibra(Emicizumab) (Last revised: 2018.10.4.)

○ NHS England(170067/P, 2019.7.): Clinical Commissioning Policy: Emicizumab as prophylaxis in people with congenital haemophilia A with factor Ⅷ inhibitors(all ages)

○ AETNA: Specialty Pharmacy Clinical Policy Bullentins: Aetna Non-Medicare Prescription Drug Plan Subject: Hemlibra, Last review: 2020.1.1.)

○ WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. 2020

○ National Hemophilia Foundation for all bleeding disorders, Recommendation On The Use And Management Of Emicizumab-kxwh (Hemlibra®) For Hemophilia A With And Without Inhibitors(2020), MASAC Document #258

○ Nordic Hemophilia Council Guidelines For The Diagnosis And Treatment Of Hemophilia(2020) Inhibitors, Revision by: Jan Astermak (Malmo) and Fariba Baghaei (Gothenburg)

○ US Guidelines for immune tolerance induction in patients with haemophilia a and inhibitors(2015) Haemophilia 2015;21:559-567.

○ Ljung R et al. Inhibitors in haemophilia A and B: Management of bleeds, inhibitor eradication and strategies for difficult­to­treat patients. 2019;102:111-122

○ Santagostino E et al. Inhibitors: A Need for Eradication? Acta Haematol. 2019;141:151-155

○ Lillicrap D et al. Patients with hemophilia A and inhibitors: prevention and evolving treatment paradigms. Expert Rev Hematol. 2020;13(4):313-321

○ Batsuli G et al. Immune tolerance induction in paediatric patients with haemophilia A and inhibitors receiving emicizumab prophylaxis. Haemophilia. 2019;25(5):789-796

○ Carcao M et al. The changing face of immune tolerance induction in haemophilia A with the advent of emicizumab. Haemophilia. 2019;25:676-684

○ Yada K et al. Spotlight on emicizumab in the management of hemophilia A: patient selection and special considerations. Journal of Blood Medicine. 2019;10:171-181

○ Nakar C et al. Hemophilia A with inhibitor: Immune tolerance induction (ITI) in the mirror of time. Transfusion and Apheresis Science. 2019;58(5):578-589

○ Key questions in the new hemophilia era: update on concomitant use of FVIII and emicizumab in hemophilia A patients with inhibitors. 14:2, 143-148

○ Carmen Escuriola-Ettingshausen et al. Optimizing the management of patients with haemophilia A and inhibitors in the era of emicizumab: Recommendations from a German expert panel. Haemophilia. 2020;00:1-9 [2021. 6. 3. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]