급성 백혈병, 류마티스 관절염, 크론병 환아에게 시행한 나580 유전성 유전자검사 [TPMT Gene], [MTHFR Gene] 인정여부

청구내역

○ A사례(여/14세)

- 청구 상병명: 기타 및 상세불명의 급성 림프모구성 백혈병

- 주요 청구내역 나580다(1) 유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 10회 이하[TPMT Gene] [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독](C580635C) 1*1*1 나580나(1) 유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-확장-교잡반응[MTHFR Gene] [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독](C580106C) 1*1*1

○ B사례(여/8세)

- 청구 상병명: 연소성 류마티스관절염, 여러 부위

- 주요 청구내역 나580나(1) 유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-확장-교잡반응[MTHFR Gene] [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독](C580106C) 1*2*1

○ C사례(여/12세)

- 청구 상병명: 대장의 크론병, 중등도

- 주요 청구내역 나580다(1) 유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 10회 이하[TPMT Gene] [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독](C580635C) 1*1.1*1

심의결과

○ Thiopurine 제제 투약 과정에서 독성을 예측하기 위해 시행한 [TPMT Gene]에 대해 논의한 결과 Thiopurine 제제 투약 중 심한 골수억제 등 약제에 대한 부작용이 의심되어 시행한 경우 인정하기로 함.

○ Methotrexate 투약 과정에서 독성을 예측하기 위해 시행한 [MTHFR Gene]에 대해 논의한 결과 임상적 근거가 부족하므로 인정하지 않기로 함.

심의내용

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.

○ 이 건(3사례)은 급성 백혈병, 류마티스 관절염, 크론병 상병의 환아에게 Thiopurine 제제 또는 Methotrexate 등의 약제를 투약하는 과정에서 부작용의 가능성을 미리 예측하고 용량을 조절함으로써 부작용을 예방하기 위해 ‘유전자검사 [TPMT Gene], [MTHFR Gene]’을 시행한 건으로, 인정 여부에 대하여 논의함.

○ Thiopurine 제제 투약 과정에서 독성을 예측하기 위해 시행한 [TPMT Gene]에 대해 논의한 결과 교과서와 임상진료지침, 임상연구문헌 등에서 Thiopurine 제제 투여 시 [TPMT Gene] 검사의 시행을 언급하고 있으나 ①FDA 허가사항에서 Thiopurine 제제 투여 중 심한 골수억제 증상이 발생한 환자에게 [TPMT Gene] 검사를 시행할 것을 권고하고 있으며 ②우리나라에서 TPMT 3C의 빈도가 약 2-4% 정도로 낮고 ③유전자 변이와 약에 대한 반응이 100% 일치하지 않고 ④결과에 따른 치료방향 설정이 정립되어 있지 않아 모든 환자에게 유전자검사를 기본검사로 하는 것은 적절치 않다고 논의됨.

따라서 [TPMT Gene] 검사는 Thiopurine 제제 투약 중 심한 골수억제 등 약제에 대한 부작용이 의심되어 시행한 경우 인정하기로 함.

○ Methotrexate 투약 과정에서 독성을 예측하기 위해 시행한 [MTHFR Gene]에 대해 논의한 결과 관련 문헌에서 Methotrexate에 대한 독성을 예측하기 위한 목적으로 시행한 [MTHFR Gene] 검사의 유용성에 대해 일관된 결과를 제시하지 않고 있어 [MTHFR Gene] 검사를 시행하는 것은 임상적 근거가 부족하므로 인정하지 않기로 함.

따라서, 이 건들(3사례)은 아래와 같이 결정함.

▶ A사례(여/14세): 이 사례는 급성 림프모구성 백혈병 상병의 환아에게 Methotrexate를 투여하는 과정에서 ‘나580 유전자검사 [TPMT Gene], [MTHFR Gene]’을 시행하고 청구한 사례임.

이 사례는 Thiopurine 제제가 투여 또는 청구된 이력이 없으므로 ‘나580다(1) 유전성 유전자검사 -염기서열분석-염기서열반응 10회 이하[TPMT Gene]’은 인정하지 아니함.

또한, ‘나580나(1) 유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-확장- 교잡반응[MTHFR Gene]’은 임상적 근거가 부족 하므로 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/8세): 이 사례는 Methotrexate를 투여 중인 연소성 류마티스 관절염 상병의 환아에게 ‘나580 유전자검사 [MTHFR Gene]’을 시행하고 청구한 사례임.

‘나580나(1) 유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-확장-교잡반응 [MTHFR Gene]’은 임상적 근거가 부족하므로 인정하지 아니함.

▶ C사례(여/12세): 이 사례는 크론병 환아에게 Thiopurine 제제 투여 전 ‘나580 유전자검사 [TPMT Gene]’을 시행하고 청구한 사례임.

이 사례는 약제 투여 전 [TPMT Gene]을 시행한 경우로 ‘나580다(1) 유전성 유전자검사 -염기서열분석-염기서열반응 10회 이하[TPMT Gene]’은 인정하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 사람유전자 분자병리검사 일반원칙(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)

○ 아자티오프린(품명: 이무테라정)-식품의약품안전처 허가사항

○ azathioprine(IMURAN)-U.S FDA

○ James M et al. Rang and Dale's Pharmacology. Ninth Edition. Elsevier. 2020

○ Rifai et al. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Sixth Edition. Elsevier. 2018

○ Ginsburg et al. Genomic and Personalized Medicine. Second Edition. Elsevier. 2013

○ 대한진단검사의학회. 진단검사의학. 제4판. 서울: 이퍼블릭; 2009.

○ Umerez M et al. MTHFR polymorphisms in childhood acute lymphoblastic leukemia: influence on methotrexate therapy. Pharmacogenomics and Personalized Medicine. 2017;10:69-78

○ Qiu Q et al. Polymorphisms and pharmacogenomics for the toxicity of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis. Medicine. 2017;96:11

○ Newman WG et al. A pragmatic randomized controlled trial of thiopurine methyltransferase genotyping prior to azathioprine treatment: the TARGET study.Pharmacogenomics. 2011;12(6):815-28

○ 식품의약품안전평가원. 한국인 약물유전형 분포도 연구결과. 2010

○ Relling MV et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for Thiopurine Dosing Based on TPMT and NUDT15 Genotypes: 2018 Update. Clin Pharmacol Ther. 2019;105(5):1095-105

○ Relling MV et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for Thiopurine Methyltransferase Genotype and Thiopurine Dosing: 2013 Update. Clin Pharmacol Ther. 2013;93(4):324-5

○ Hickey S et al. ACMG Practice Guideline: lack of evidence for MTHFR polymorphism testing. Genestics in Medicine. 2013;15(2):153-56

○ National Institute for Health and Care Excellence(NICE). Crohn’s disease: management. Clinical guideline. 2012

○ 급성 백혈병 환아에게 시행한 나580 유전성 유전자검사 [TPMT Gene], [MTHFR Gene] 인정여부에 대한 대한소아혈액종양학회 의견(대소혈종학 2019-59, 2019.8.7.)

○ 류마티스 관절염 환아에게 시행한 나580 유전성 유전자검사 [MTHFR Gene] 인정여부에 대한 대한소아임상면역학회 의견(2019-08-01, 2019.8.1.)

○ 크론병 상병의 환아에게 시행한 나580 유전성 유전자검사 [TPMT Gene] 인정여부에 대한 대한소아소화기영양학회 의견(2019-45, 2019.8.5.)

[2019. 9. 6. 진료심사평가위원회]