갑상선암 환자에서 방사성요오드 잔여갑상선제거술 시행 후 추적 전신스캔 없이추가로 시행한 방사성요오드 치료 인정여부

청구내역

▶ A사례(남/65세)

- 청구 상병명: 방사선요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 243 젠자임타이로젠주(티로트로핀알파) 1*1*1 243 젠자임타이로젠주(티로트로핀알파) 1*1*1 HD071 개봉선원치료-경구투여방법 1*1*1 431 테라캡131캅셀(요오드화나트륨(131Ⅰ))_(1.11GBq(30mCi) 1*1*1 HY314006 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) 1*1*1

▶ B사례(남/33세)

- 청구 상병명: 방사선요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: AQ600 상급종합병원 납차폐특수치료실입원료 1*1*1 431 테라캡131캅셀(요오드화나트륨(131Ⅰ))_(1.11GBq(30mCi) 1*1*1 HD071 개봉선원치료-경구투여방법 1*1*1 HC281006 I131전신스캔 [핵의학과등전문의판독] 1*1*1 HY314006 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) [핵의학과등전문의판독] 1*1*1

▶ C사례(여/31세)

- 청구 상병명: 방사선요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 431 싸이로(I-131)캅셀_(3.7GBq(100mCi)/1캡슐) 1*1*1 HD071 개봉선원치료-경구투여방법 1*1*1 HC281006 I131전신스캔 [핵의학과등전문의판독] 1*1*1 HY314006 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) [핵의학과등전문의판독] 1*1*1

▶ D사례(여/50세)

- 청구 상병명: 방사선요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: AQ600 상급종합병원 납차폐특수치료실입원료 1*1*2 HD071 개봉선원치료-경구투여방법 1*1*1 431 테라캡131캅셀(요오드화나트륨(131Ⅰ))_(1.11GBq(30mCi) 1*1*1 431 테라캡131캅셀(요오드화나트륨(131Ⅰ))_(1.11GBq(30mCi) 2*1*1 HC281006 I131전신스캔 [핵의학과등전문의판독] 1*1*1 HY314006 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) [핵의학과등전문의판독] 1*1*1

심의내용

○ 이 건(4사례)은 갑상선암으로 갑상선전절제술 및 1차, 2차 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행 후 결과 판정을 위한 전신스캔 검사 없이 7~12개월경과 시점에 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 재시행한 경우로, 추가 시행한 방사성요오드 잔여갑상전제거술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.

○ 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안(2016년 개정)에 따르면 갑상선전절제술과 방사성요오드 치료반응 평가는 1)완전반응(excellent response), 2)불명확반응(Indeterminate response), 3)생화학적 불완전반응(biochemical incomplete response), 4)구조적 불완전반응(structural incomplete response)으로 구분할 수 있음.

○ 이중 생화학적 불완전반응(biochemical incomplete response)은 영상학적 검사로 확인할 수 있는 구조적인 병의 증거 없이 TSH-억제 갑상선글로불린 값이 1ng/mL을 초과하거나 TSH-자극 갑상선글로불린 값이 10ng/mL 이상인 경우로 전체 갑상선분화암 환자의 15~20%가 이에 해당하며, 최근 연구 결과 이 중 34%는 추가적인 방사성요오드 치료나 수술적 치료 없이 비정상적이었던 혈청 갑상선글로불린치가 점진적으로 감소되는 모습을 보였음.

○ 한편, TSH-자극 혈청 갑상선글로불린 >2ng/mL는 잔존병소가 지속됨을 확인하는 민감도가 매우 높은 소견으로 생화학적 불완전반응(biochemical incomplete response) 환자 중 혈청 갑상선글로불린이나 갑상선글로불린 항체가 증가되는 경우, 즉각 추가적인 영상검사나 치료를 시행할 수 있으며 이때 경부 초음파검사는 갑상선분화암, 특히 유두암 환자에서 경부 전이를 발견하는데 매우 예민한 검사로 사용될 수 있음. 또한 구조적으로 분명한 질병이 확인되지 않는다면 경험적 방사성요오드 치료를 고려할 수 있으나 경험적 방사성요오드 치료를 시행하는 혈청 갑상선글로불린의 기준치는 불분명하며, 경험적 치료로 50%에서는 잔존병소가 국소화되었으나 생존율을 향상시켰다는 증거는 아직 없음.

○ 이에, 관련 교과서, 임상진료지침, 전문가 의견 등을 참조하여 사례별로 아래와 같이 결정함.

▶ A사례(남/65세): 이 건은 갑상선유두암으로 ’18. 1. 17. 갑상선전절제술을 시행하고 ’18. 3. 23. 1차 100mCi 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행 후 1년이 경과한 시점인 ’19. 3. 6. 2차 30mCi 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행한 사례임.

1차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 후 추적 관찰 중 ’18. 10. 10. 시행한 SPECT-CT 음성, TSH-억제 갑상선글로불린 16.96ng/mL 으로 측정되었음.

영상학적 검사로 확인되는 잔존병소 또는 재발 소견은 없었으나, 초기 진단 시 혈관침범이 있었고, TSH-억제 갑상선글로불린 수치도 상승되어 있어 다407가 개봉선원치료-경구투여방법과 관련 약제 및 검사료를 요양급여로 인정함.

▶ B사례(남/33세): 이 건은 갑상선미세유두암으로 ’17. 11. 22. 갑상선전절제술을 시행하고 ’18. 2. 7. 150mCi 1차 방사성요오드 잔여갑상선제거술, ’18. 10. 10. 150mCi 2차 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행하고 7개월경과 시점인 ’19. 5. 20. 150mCi 3차 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행한 사례임.

2차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 후 추적 관찰 중 ’19. 4. 10. 시행한 경부초음파 음성, TSH-억제 갑상선글로불린 5.36ng/mL, ’19. 5. 15. 시행한 PET-CT 음성, TSH-억제 갑상선글로불린 5.30ng/mL 으로 측정되었음.

재발중간위험군 환자로 TSH-억제 갑상선글로불린이 5ng/mL 이상 확인되나 그 수치가 증가하는 양상은 아니며, 2차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 시행 시 촬영한 SPECT-CT에서 방사성요오드 흡수된 병변 확인되지 않았고 기타 영상검사에서 잔존병소 또는 재발의 소견도 없었음.

또한 방사성요오드 잔여갑상선제거술의 시행 간격에 대한 명확한 가이드라인은 없으나 일반적으로 6~12개월 간격을 두고 시행하도록 권고하고 있는 바, 2차 치료 시 방사성요오드 흡수 병변이 확인되지 않았고 재발이나 전이 소견이 없으며 갑상선글로불린 수치의 변화도 크지 않아 충분한 경과관찰이 필요하고 2차-3차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 사이의 간격이 비교적 짧아 청구된 다407가 개봉선원치료-경구투여방법과 관련 약제 및 검사료는 요양급여로 인정하지 아니함.

▶ C사례(여/31세): 이 건은 갑상선미세유두암으로 ’18. 6. 11. 갑상선전절제술을 시행하고 ’18. 8. 6. 130mCi 1차 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행 후 ’19. 5. 13. 100mCi 2차 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행한 사례임.

1차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 후 추적 관찰 중 ’19. 3. 18. 시행한 갑상선초음파 음성, TSH-억제 갑상선글로불린 2.51ng/mL, ’19. 5. 8. 시행한 PET-CT 음성, TSH-억제 갑상선글로불린 2.95ng/mL 으로 측정되었음.

경과 관찰 중 영상학적 검사로 확인되는 잔존병소 또는 재발 소견은 없었으나, 1차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 시행 시 TSH-자극 갑상선글로불린이 346.2ng/mL으로 측정되었고, 이후 TSH-억제 갑상선글로불린 수치도 ’19. 3. 18. 2.51ng/mL에서 ’19. 5. 10. 4.53으로 상승된 바, 원격전이 등을 의심할 수 있는 상황으로 적극적인 치료가 필요하다고 판단됨. 이에 청구된 다407가 개봉선원치료-경구투여방법과 관련 약제 및 검사료를 요양급여로 인정함.

▶ D사례(여/50세): 이 건은 갑상선미세유두암으로 ’18. 7. 31. 갑상선전절제술을 시행하고 ’18. 10. 10. 100mCi 1차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 시행 후 ’19. 5. 8. 130mCi 2차 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행한 사례임.

1차 방사성요오드 잔여갑상선제거술 후 추적 관찰 중 시행한 영상검사는 없었으며 ’19. 2. 18. TSH-억제 갑상선글로불린은 0.70ng/mL으로 확인됨.

초기 진단 시 림프절 전이가 확인되지 않은 재발저위험군 환자이며 1차 방사성요오드 잔여갑상선치료 후 TSH-억제 갑상선글로불린이 1ng/mL 이하로 유지되고 있어 2차 방사성요오드 잔여갑상선치료 보다는 추가 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 다407가 개봉선원치료-경구투여방법과 관련 약제 및 검사료는 요양급여로 인정하지 아니함.

참고

○ 김성연 외 저. 민헌기 임상 내분비학. 제3판. 고려의학. 2016.

○ 대한내분비학회 저. 내분비대사학. 제2판. 군자출판사. 2011.

○ 조보연 저. 임상갑상선학. 제4판. 고려의학. 2014.

○ 정준기 외 저. 고창순 핵의학. 제3판. 고려의학. 2008.

○ Melmed, et al. Williams Textbook of Endocrinology. 13th edition. Elsevier. 2016.

○ 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안. Volume 3. 2016.

○ 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2015.

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma. Version 1. 2019 [2019. 10. 4. 진료심사평가위원회]