복합이식을 이용한 유두재건 시 청구된 「저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술」 또는 「자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25cm2미만」 인정여부

청구내역

· A사례(여/49세)

- 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건(N7152) 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[제2의수술(종병이상)](NX021004) 1*1*1

· B사례(여/45세)

- 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건(N7152) 1*1*1 자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25cm2미만(S0175) 1*1*1

· C사례(여/41세)

- 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역 자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건(N7152) 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술(NX021) 1*1*1

심의결과

· 관련 교과서, 전문가 의견, 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정함.

심의내용

· 이 건(3사례)은 유방의 악성 신생물 상병에, 유방절제술 후 복합이식방법으로「자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건」을 하면서 「저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술」 또는 「자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술」을 추가로 청구한 건으로 수술기록지 참조하여 인정여부에 대해 심의함.

관련 교과서 및 학회에 따르면, 유두재건술은 통상 국소피판술을 가장 대표적으로 사용하나, 정상쪽 유방의 유두가 클 경우에는 그 일부를 절제하여 이식해주는 복합조직이식방법을 사용하고 있음.

관련 전문가에 따르면 유두재건술시 반대편 유두분할법, 복합조직이식법, 국소피판술등 다양한 방법이 있으며 모두 유두재건 방법의 일종이므로 별도의 행위로 인정하기 어렵다는 의견임.

또한, 국소피판을 이용한 유두재건시에 유두의 높이를 유지하기 위해 진피조직, 연골, 인공진피 등을 국소피판 내에 이식하는 경우가 있으나, 이것은 유두재건술의 일련의 과정이며 시술의 난이도를 고려할 때 별도의 행위로 인정하기 어렵다는 의견임.

따라서 이 건(3사례)은 수술기록지 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

▶ A사례(여/49세): 이 사례는 상세불명의 유방의 악성 신생물 상병에 유두재건술을 시행하고 ‘자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건’과 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[제2의수술(종병이상)]을 청구한 사례임.

제출된 수술기록지 검토 결과, 반대편 유두분할법을 이용한 composite graft를 시행한 것으로 유두재건술의 일련의 과정으로 보아 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[제2의수술(종병이상)]은 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/45세): 이 사례는 상세불명의 유방의 악성 신생물 상병에 유두재건술을 시행하고 ‘자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건’과 ‘자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25cm2미만’을 청구한 사례임.

제출된 수술기록지 검토 결과, 유두재건시 유두의 높이를 유지하기 위해 반대편 유두를 분할하여 국소피판 내에 이식한 것으로, 유두재건술의 일련의 과정으로 보아 ‘자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25cm2미만’은 인정하지 아니함.

▶ C사례(여/41세): 상세불명의 유방의 악성 신생물 상병에 유두재건술을 시행하고 ‘자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건’과 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’을 청구한 사례임.

제출된 수술기록지 검토 결과, 유두재건시 유두의 높이를 유지하기 위해 반대편 유두를 분할하여 국소피판 내에 이식한 것으로, 유두재건술의 일련의 과정으로 보아 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’은 인정하지 아니함.

참고

· 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

· 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침]

· 한국유방암학회. 유방학 제2판. 2008년 [2019. 8. 13. 진료심사평가위원회]