보철 치경부 변연부위를 다듬은(trimming) 후 「차19나 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것」으로 산정한 것의 인정여부

청구내역

○ A 사례 (남/70세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018-11-09 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*5*1 차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*5*1 L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.16*1 차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것 1*1*1

○ B 사례 (여/64세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모

- 주요 청구내역:

· 2018-11-7 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*4*1 차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*4*1 L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.13*1 차19가 U2241 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-간단한것 1*2*1 차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것 1*2*1

○ C 사례 (여/61세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모

- 주요 청구내역:

· 2018-11-7 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*4*1 차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*4*1 L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.13*1 차19가 U2241 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-간단한것 1*2*1 차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것 1*2*1

심의내용 및 결과

○ 관련학회 및 전문가의견에 의하면 보철물(크라운)의 부분제거 또는 다듬은(Trimming) 경우는 ‘차19. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]’에 해당되지 않는 행위이며, 통상적인 진료행위로 보기 어려워 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’은 인정하지 아니함.

○ ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’에 대하여는 관련학회 및 전문가의견 참조하여 아래와 같이 결정함.

▶ A~C 사례

- 보철물의 치경부 일부를 제거하거나 다듬은(Trimming)행위를 시행하고 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’으로 청구된 건으로 진료기록 등을 검토한 결과,차19 치관수복물또는보철물의제거[1치당]는 치아와 수복물 또는 보철물을 완전히 분리하는 행위이며, 간단한 것은 아말감, 복합레진, Sp Cown를 제거하는 경우, 복잡한 것은 Cast Crown, Onlay, Inlay를 제거하는 경우 산정가능 한 행위임.따라서 보철물(크라운)의 부분제거 또는 다듬은(Trimming)행위는 ‘차19. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]’의 시술방법과도 다르며, 일반적인 진료행위로도 볼 수 없어 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’은 인정하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 [2018.12.18. 치과 수도권역분과위원회(서울지원)]