요양급여의 절차와 요양급여의 신청에 대하여

기준 내용

1. 건강보험증 또는 신분증명서의 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조제1항의 규정에 따라 요양급여를 신청한 날(가입자 등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터 14일 이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 간주할 수 있지만, 요양급여의뢰서 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 한 동규칙 제2조제1항의 규정과 요양급여의 절차의 마련 취지 등을 볼 때 상급종합병원에서 우선 요양급여를 받고 사후에 1단계 요양급여를 받아서 요양급여의뢰서를 발급받아 이를 제출하는 것은 2단계 요양급여로 인정할 수 없음

2. 또한 동규칙 제3조제2항에서는 가입자 등이 요양급여신청시 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우 가입자등 또는 요양기관이 공단에 자격확인을 요청하는 경우 공단은 지체없이 이를 확인하여 그 결과를 통보해 주도록 규정하고 있으며 이 경우 자격확인을 요청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 봄 (시행일자: 2019.1.1.시행)

☞ 개정사유 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조(요양급여의 신청) 변경으로 관련 자구 수정

☞ 변경 전 고시(고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행)

1. 건강보험증의 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조제1항의 규정에 따라 요양급여 신청일(가입자 등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자 등임이 확인된 날)부터 7일(공휴일 제외)이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여 신청일에 건강보험증을 제출한 것으로 간주할 수 있지만, 요양급여의뢰서 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 한 동규칙 제2조제1항의 규정과 요양급여의 절차의 마련 취지 등을 볼 때 상급종합병원에서 우선 요양급여를 받고 사후에 1단계 요양급여를 받아서 요양급여의뢰서를 발급받아 이를 제출하는 것은 2단계 요양급여로 인정할 수 없음

2. 또한 동규칙 제3조제2항에서는 가입자 등이 요양급여신청시에 건강보험증을 제출하지 못하는 경우 가입자 등 또는 요양기관이 공단에 자격확인을 요청하는 경우 공단은 지체없이 이를 확인하여 그 결과를 통보해 주도록 규정하고 있으며 이 경우 자격확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 봄