기타 뼈의 내부고정장치의 기계적 합병증 상병에 전·후방으로 시행된 자46 척추고정술 등 요양급여 인정여부

청구내역

○ (남/63세)

- 청구 상병명: 기타 뼈의 내부고정장치의 기계적 합병증

- 주요 청구내역 [2017. 12. 15.] 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 [제2의수술(종병이상)] ) 1*1*1 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 GLOBAL SPINE SCREW SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0018121) 1*8*1 [2017. 12. 22.] 자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 1*1*1 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)] 1*2*1 GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전규격 (F0016221) 1*2*1 GLOBAL SPINE SCREW SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0018121) 1*2*1 GLOBAL SPINE TRANSVERSE SET (WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0019121) 1*1*1 GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM - LATERAL CONNECTOR 전규격 (F0031121) 1*2*1 TAURUS-AL,DL CAGE 전규격 (F0100273) 1*3*1 CANCELLOUS CHIPS 30CC (TBA04103) 1*4*1

진료내역

○ 경과기록 [입원일] 2017. 12. 14.~12. 31.

[주호소] 2017. 7월 이후부터 좌하지 방사통 [현병력] 상기 환자 2017. 7. 9. 심한 요통 및 우하지 방사통으로 척추 수술한 환자로, 좌측 방사통 심화되어 타병원에서 MRI 검사 후 좌측 제4-5 요추간 추간판 재탈출증(파열성) 진단하에 수술 위해 내원함.

[이학적·신경학적 검사] SLRT(60/60)

ADF(V/V), BTDF(V/IV), BTPF(V/V),Adduction(V/V), Abduction(V/V)

Lt. L5 D radiculopathy [통증] 허리 VAS 5점, 다리 VAS 10점 [과거력] 2017. 7. 19. 제2-3-4 요추 전체 후궁절제술 및 우측 제 2-3-4-5 요추간 추간판제거술, 제2-3-4-5 PLIF [주요검사소견] 2017. 12. 14. CT Spine Transitional vertebra at LS junction Partial lumbarization of S1 Post op. L3-S1 Loosening around screws: the severest change at S1 [수술일] 2017. 12. 15.

[진단명] Spinal stenosis & previous screw loosening s/p post. decompression & PSF L3-6 [수술명] Post. Decompression & L5-6 discectomy Lt. & screw reinsertion L3-6 [수술일] 2017. 12. 22.

[진단명] Spinal stenosis & previous screw loosening s/p post. decompression & PSF L3-6 [수술명] OLIF L3-4-5-S1 & screw reinsertion at L6 Rt. & iliac screw insertion & rod apply

심의내용 및 심의결과

○ 동시에 2가지 이상의 척추수술 시행 시 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016. 11. 1. 시행)에 따르면, 자49 추간판제거술과 자46 척추고정술을 동시 실시 시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정토록 하고 있으나, 기기 고정을 위한 추체 일부 소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 척추고정술 수기료만 산정하도록 되어 있음.

○ 이 사례(남/63세)는 기타 뼈의 내부고정장치의 기계적 합병증 등의 상병에 2017. 12. 15. 제3-4-5요추~제1천추 부위에 나사못 삽입술과 제5요추~제1천추 부위에 추간판절제술(Discectomy)을 시행하고, 자46가(3) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추[제2의수술] 1*1*1 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술] 1*1*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구하였고, 2017. 12. 22. 제3요추~제1천추 부위에 사측방추체간유합술(OLIF, Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion) 및 우측 제1천추 부위에 장골 나사못 삽입 및 강봉 고정을 시행하고, 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 1*1*1, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁 절제술포함]-요추[제2의수술] 1*2*1, 관련 치료재료 및 마취료를 청구한 사례임.

○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 기존 수술에서 제3-4-5요추~제1천추간 유합술 소견 확인되지 않고, 제3-4-5요추~제1천추에 삽입된 나사못 이완이 확인되므로 전·후방 척추고정술 및 치료재료, 마취료를 요양급여로 인정함. 다만, 사측방추체간유합술(OLIF)시의 추간판 제거는 골유합을 시행하는 과정에 포함되어 있으므로 척추체간 유합목적으로 추간판제거술을 시행하는 경우는 별도로 추간판제거술 수가를 인정하지 아니함. 따라서, 전방유합을 위하여 시행한 제3-4-5요추 추간판제거술의 수가는 인정하지 않으나 추간판 탈출이 재발되어 시행한 제5요추~제1천추 추간판감압술은 필요하다고 판단되어 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁 절제술포함]-요추[제2의수술](종병이상)] 1*1*1은 인정함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장

○ 동시에 2가지 이상의 척수수술 시행 시 진료수가산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016. 11. 1. 시행)

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1. 시행)

○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.

[2018. 5. 3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］