달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군 상병에 전·후방으로 시행된 자46 척추고정술 등 요양급여 인정여부

청구내역(남/73세)

○ 청구 상병명: 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군

○ 주요 청구내역 [2016. 10. 24.] 자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간유합술(N2470)1*1*1 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)](N1493004) 1*1*1 척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1 ZENIUS SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018353) 1*7*1 LP CAGE 전규격 (F0101173) 1*2*1 CANCELLOUS BONE CHIP 15CC (TBA03070) 1*2*1 [2016. 10. 31.] 자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 (N0466) 1*1*1 척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전규격 (F0016353) 1*2*1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격 (F0100672) 1*2*1 CANCELLOUS BONE CHIP 15CC (TBA03070) 1*2*1

진료내역

○ 경과기록 [입원일] 2016. 10. 20.~ 12. 30.

[주호소] 10~20년간 허리 통증 [현병력] 20년 전 역기 하다가 허리통증이 생겨 L1 부위에 척추성형술(Vertebroplasty, VP)을 받았으며, 2011년 낙상 이후에 허리통증 심해져 두차례 수술 받은 후 점차 호전되다 지속되는 통증으로 수술 위해 입원함.

[과거력] 2012. 5. 2. Spinal stenosis with retrolisthesis: PLIF L2-3-4-5 2013. 8. 12. L2 screw loosening: post fixation T10-12-L2-4 & interbody fusion T12-L1-2 [이학적검사]

* Motor) UE - Shoulder abd. EF: V/V WE: V/V EE: V/V Grasp: V/V LE - HF: V/V KE: V/V ADF: V/V BTDF: V/V APF: V/V

* Sensory) Intact, Symmetric paresthesia:(+), 허리 뒤쪽·엉치쪽 통증

* DTR) BJ(-+/++), TJ(++/++), KJ(-+/++), AJ(++/++)

Mild tenderness on L-S level

* Gait: cane gait [주요검사소견] 2016. 9. 27. MR L-Spine

1. s/p interbody fusion at T12-L1-L2 with posterior fixation at T10-L4. Periscrew osteolysis of both L4 pedicle screws, suggesting loosening. Bridging bone formation at T12/L1 and L1/2. Pedicle screw removal state at L5. 2. Lumbar spondylosis Retrolisthesis at L4 on L5. L3-4, L4-5 disc bulgings Neural foraminal stenosis at L4/5, moderate to severe, Severe swelling of Rt L5 nerve (annotated on axial T2)

[수술일] 2016. 10. 24.

[진단명] Failed back surgery syndrome, Spinal stenosis [수술명] L5-S1 Posterior fusion [수술일] 2016. 10. 31.

[진단명] Failed back surgery syndrome, Spinal stenosis [수술명] L3-4-5 OLIF(Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion) and L4 PSO(Posterior Fusion)

심의내용 및 심의결과

· 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법 및 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 시행하여야 한다고 명시하고 있음.

· 이 사례(남/73세)는 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군 등의 상병에 2016. 10. 24. 제5요추~제1천추 부위에 후방고정술(PF, Posterior Fusion)을 시행하고, 자46나(3)주2 척추고정술[기기, 기구사용고정 포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간 유합술 1*1*1, 및 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-요추 [제2의 수술(종병이상)] 1*1*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구하였고, 2016. 10. 31. 제3-4-5요추 부위에 사측방추체간유합술(OLIF, Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion)과 제4요추 부위에 절골술(PSO, Pedicle Subtraction Osteotomy)을 시행하고, 자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용 고정 포함] -전방 고정-요추 1*1*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구한 사례임.

· 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 수술 전 영상에서 제5요추에 삽입된 나사못 이완과 이전 유합술 시행하였던 부위(제3-4-5요추간) 불유합 소견 확인되어 전·후방 척추고정술과 관련된 수술료 및 치료재료, 마취료는 요양급여 인정함. 다만, MRI 영상검사 상 제5요추~제1천추 부위의 수핵팽륜증(Bulging disc) 소견만으로는 감압의 필요성 확인되지 않아 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의 수술(종병이상)] 1*1*1는 요양급여로 인정하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.

[2018. 5. 3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］