다414 세기변조방사선치료 후 시행한 다413 양성자치료의 요양급여 인정여부

청구내역

○ A사례(남/57세)

- 청구 상병명: 상세불명의 편도의 악성 신생물

- 주요 청구내역 다401나(8)(가) 체외조사전산화방사선치료계획[모의치료포함]양성자치료계획제1회 (HD020) 1*1*1 다413 양성자치료[1회당] (HD121) 1*1*1

○ B사례(여/36세)

- 청구 상병명: 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역 다401나(8)(가)체외조사전산화방사선치료계획[모의치료포함]양성자치료계획제1회 (HD020) 1*1*1 다413 양성자치료[1회당] (HD121) 1*1*1

○ C사례(여/56세)

- 청구 상병명: 후복막의 악성 신생물

- 주요 청구내역 다401나(8)(가) 체외조사전산화방사선치료계획[모의치료포함]양성자치료계획제1회 (HD020) 1*1*1 다413 양성자치료[1회당] (HD121) 1*1*1

심의결과

○ 이 건(3사례)은 다414 세기변조방사선치료와 다413 양성자치료를 결합하여 시행한 건으로, 다414 세기변조방사선치료를 단독으로 시행하는 것보다 임상적으로 방사선치료의 급성 부작용(점막염, 피부염 등)을 유의미하게 감소시키며, 치료 반응에 따른 적응 방사선치료(adaptive radiotherapy)를 더욱 효과적으로 시행할 수 있는 방법임을 고려하여, 다414 세기변조방사선치료와 결합하여 시행한 다413 양성자치료를 요양급여로 인정함.

○ 한편, 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 다401나 방사선치료계획은 ‘제1회’와 ‘제2회부터’로 구분되어 ‘제2회부터’는 ‘제1회’의 50%로 되어있는 바, 다401나(9)(가) 세기변조방사선치료계획제1회(HD041) 산정 후 100%로 산정한 다401나(8)(가) 양성자치료계획제1회(HD020)는 50%(HD420)로 인정함.

심의내용

○ 이 건(3사례)은 동일 부위에 고가의 방사선치료(세기변조방사선치료, 양성자치료)를 연속적으로 시행한 건으로, 진료내역 및 비용 효과성을 고려하여 세기변조방사선치료와 결합하여 시행한 양성자치료의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.

○ 현행 급여기준에 의하면, 다414 세기변조방사선치료(IMRT)1)는 가. 고형종양, 나. 방사선 치료부위 재발암, 다. Boost 치료 시 요양급여를 인정하며, 다413 양성자방사선치료(proton therapy)2)는 가. 소아종양, 나. 방사선 치료부위 재발암, 다. 뇌, 뇌기저부 및 척추 종양, 라. 두경부암, 마. 흉부암, 바. 복부암에 요양급여를 인정하고 있음(이 외 비급여).

1) 세기변조방사선치료(IMRT)의 인정범위(보건복지부 고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행)

2) 양성자방사선치료(Proton therapy)의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-146호, 2015.9.1. 시행)

○ 관련 교과서 및 임상연구문헌에 따르면, 다413 양성자치료는 X-선과는 달리 체내 일정 깊이에서 에너지를 모두 전달하여 표적 이후에는 방사선이 전혀 전달되지 않는 브래그 피크(Bragg peak) 특성을 이용해서 주변 정상조직에 전달되는 방사선 조사선량을 최소화 시킬 수 있는 치료 방법으로, 대다수 연구에서 선량 분포 및 피부 독성 측면에서 X-선보다 우수하다는 결과를 보고하였음.

○ 해당 요양기관에서 제출한 연구결과에 따르면, 두경부암 환자를 대상으로 다414 세기변조방사선치료와 다413 양성자치료를 결합하여 시행한 군이 다414 세기변조방사선치료를 단독으로 시행한 군에 비해 급성 부작용(점막염, 피부염 등)을 유의미하게 감소시켰음.

○ 진료내역을 확인한 결과, 이 건(3사례)은 치료과정 중 전반부는 다414 세기변조방사선치료를 시행하고 후반부는 다413 양성자치료를 시행함으로써 종양의 치료반응에 따라 치료계획을 변화시키는 적응방사선치료 (adaptive radiotherapy)를 시행하였으며, 각각의 방사선치료계획을 100%로 산정하였음(다401나(9)(가) 세기변조방사선치료계획제1회(HD041)*100%, 다401나(8)(가) 양성자치료계획제1회(HD020)*100%).

○ 따라서 이 건(3사례)은 다414 세기변조방사선치료와 다413 양성자치료를 결합하여 시행한 건으로, 다414 세기변조방사선치료를 단독으로 시행하는 것보다 임상적으로 방사선치료의 급성 부작용(점막염, 피부염 등)을 유의미하게 감소시키며, 치료 반응에 따른 적응 방사선치료(adaptive radiotherapy)를 더욱 효과적으로 시행할 수 있는 방법임을 고려하여, 다414 세기변조방사선치료와 결합하여 시행한 다413 양성자치료를 요양급여로 인정함.

○ 한편, 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 다401나 방사선치료계획은 ‘제1회’와 ‘제2회부터’로 구분되어 ‘제2회부터’는 ‘제1회’의 50%로 되어있는 바, 다401나(9)(가) 세기변조방사선치료계획제1회(HD041) 산정 후 100%로 산정한 다401나(8)(가) 양성자치료계획제1회(HD020)는 50%(HD420)로 인정하며, 각 사례별로 아래와 같이 결정함.

▶ A사례(남/57세)

- 편도의 악성 신생물 상병으로 다414 세기변조방사선치료 18회(2017. 7. 27.~8. 22.) 시행 후 다413 양성자치료 12회(2017. 8. 23.~9. 11.)를 시행한 사례임.

- 두경부암 환자에서 다414 세기변조방사선치료 후 시행한 다413 양성자치료는 요양급여로 인정하며, 다401나(9)(가) 세기변조방사선치료계획제1회(HD041) 산정 후 100%로 산정한 다401나(8)(가) 양성자치료계획제1회(HD020)는 50%(HD420)로 인정함.

▶ B사례(여/36세)

- 갑상선 미세유두암으로 뇌기저부로 전이되어 다414 세기변조방사선치료 10회(2017 .7. 24.~8. 4.) 시행 후 두피 염증 및 부종 발생하여 치료 중단하였다가 다413 양성자치료 20회(2017. 8. 29.~9. 25.)를 시행한 사례임.

- 전이성 뇌종양 환자에서 다414 세기변조방사선치료 후 시행한 다413 양성자치료는 요양급여로 인정하며, 다401나(9)(가) 세기변조방사선치료계획제1회(HD041) 산정 후 100%로 산정한 다401나(8)(가) 양성자치료계획제1회(HD020)는 50%(HD420)로 인정함.

▶ C사례(여/56세)

- 후복막 지방육종(liposarcoma)으로 세기변조방사선치료(2017. 7. 27.~8. 24.) 20회 시행 후 양성자치료 (2017. 8. 28.~8. 31.) 4회를 시행한 사례임.

- 복부암 환자에서 세기변조방사선치료 후 시행한 양성자치료는 요양급여로 인정하며, 다401나(9)(가) 세기변조방사선치료계획제1회(HD041) 산정 후 100%로 산정한 다401나(8)(가) 양성자치료계획제1회 (HD020)는 50%(HD420)로 인정함.

참고

○ 건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제4절 방사선치료료(보건복지부 고시 제2017-92호, 2017.7.1. 시행)

○ 양성자방사선치료(Proton therapy)의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-146호, 2015.9.1. 시행)

○ 세기변조방사선치료(IMRT)의 인정범위(보건복지부 고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행)

○ Hoppe, Richart T, et al. Leibel and Phillips Textbook of Radiation Oncology. Third Edition. Saunders. 2010.

○ ACR-ASTRO Practice Parameter for the Performance of Proton Beam Radiation Therapy. 2014.

○ Jonathan E Leeman, et al. Proton therapy for head and neck cancer: expanding the therapeutic windiw. Lancet Oncol. 2017;18:e254-65.

○ Paul B. Romesser, et al. Proton beam radiation therapy results in significantly reduced toxicity compared with intensity-modulated radiation therapy for head and neck tumors that require ipsilateral radiation. Radiotherapy and Oncology. 2016;118:286-92.

○ Emma B. Holiday, et al. Proton Radiation Therapy for Head and Neck Cancer: A Review of the Clinical Experience to Date. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2014;89(2):292-302.

[2018.1.19. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]