Agalsidase β 35mg 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등) 인정여부

청구내역 (남/29세)

○ 청구 상병명: 기타 스핑고리피드증

○ 주요 청구내역 395 젠자임파브라자임주(아갈시다제베타)_(37mg/1병)/B 2*1*1

심의결과

○ 이 건(남/29세)은 GLA 유전자 검사상 양성이나 eGFR 43.8mL/min/1.73㎡, 요단백/크레아티닌 비 1.41g/g로, 파브리 신증의 효소대체요법이 권고되는 상태에 해당하지 않아 Agalsidase β 35mg 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등)는 인정하지 아니함.

심의내용

○ 이 건(남/29세)은 GLA 유전자 검사결과 병원성 돌연변이는 양성이나, eGFR 1g/g 인 상태에서 투약 시작한 Agalsidase β 35mg 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등)의 인정여부에 대하여 논의함.

○ Agalsidase 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등)는 관련 고시[보건복지부 고시 제2014-166호(2014.10.1.)]에 의거, ① 파브리병의 특징적인 임상 증상을 보이며(파브리병과 관련되어 신장, 심장, 허혈성 혈관, 조절되지 않는 통증 등의 증상이 확인되는 경우), ② 백혈구나 피부섬유아세포 등에서 α-galactosidase A의 활성도 감소와 유전자검사로 확진된 경우(단, 특징적인 임상 증상을 보이지만 α-galactosidase A의 활성도 감소가 확인되지 않는 여성 환자의 경우 유전자 검사로 확진할 수 있음)에 투여 시 요양급여를 인정하고 있음.

○ 관련 교과서에 의하면, 파브리병의 임상 증상의 치료는 뇌졸중의 예방을 위한 항혈소판제의 사용, 고혈압 관리와 신장 기능 보존을 위한 안지오텐신전환 효소 저해제(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACE-I)와 안지오텐신 수용체 차단제(Angiotensin Receptor Blockers, ARB)의 적절한 사용 등이 필요하다고 되어 있으나, 효소대체요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT)에 대한 획일적인 권고사항은 없다고 되어 있음.

○ 『European Renal Best Practice, 파브리 신증의 진단과 치료를 위한 가이던스』*에 의하면, 요단백/크레아티닌 비가 1g/g 초과되거나, eGFR 60ml/min/1.73㎡ 미만인 환자의 경우 효소대체요법의 시작을 권고하지 않음(1D)(단, 신장 외 적응증은 제외).

* European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association. Fabry nephropathy: indications for screening and guidance for diagnosis and treatment by the European Renal Best Practice. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 505-517.

○ 또한, 『the European Fabry Working Group consensus document』**에 의하면, 남자와 여자, 전형적인 파브리병과 비전형적인 파브리병을 구분하여 효소대체요법의 시작기준을 다르게 제시하고 있고, 남자 환자의 효소대체요법 적응증으로 전형적 유형과 비전형적 유형 모두에서 ‘알부민뇨(Class I), 단백뇨(Class I), GFR 45-60ml/min/1.73㎡(Class IIB), 섬유증이 없는 심장비대(심근벽두께>12mm, ClassⅠ), 심박장애징후(Class I), 등'으로 제시하고 있음.

* * Recommendations for initiation and cessation of enzyme replacement therapy in patients with Fabry disease: the European Fabry Working Group consensus document. Orphanet Journal of Diseases. 2015; 10:36.

※ 권고 등급(Classes of recommendation)

Class Ⅰ: Evidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful, effective Class ⅡA: Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy Class ⅡB: usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion

○ 이 건(남/29세)은 2017.1.6. 통풍으로 류마티스내과 외래 진료 중 creatinine 1.9mg/dL 체크되었고 신장 조직검사(2017.4.6.) 시행하여 FSGS(focal segmental glomerulosclerosis) perihilar variant, possibly secondary to abnormal lipid metabolism 확인됨. 2017.3.17. eGFR 45mL/min/1.73㎡, 요단백/크레아티닌 비 3.08g/g로 2017.4.14. ARB 투여 시작함. GLA 유전자 검사(2017.5.16.)에서 c.275A>G (p.Asp92Gly) hemizygote 보이고 α-galactosidase A activity는 19.3%임. 피부과에서 시행한 사타구니 병변의 punch biopsy(2017.6.23.)에서는 angiokeratoma 확인되었고 안과 및 신경학적 증상은 없음. 이후 2017.8.4. eGFR 43.8mL/min/1.73㎡, 요단백/크레아티닌 비 1.41g/g로 감소된 상태에서 효소대체요법 시작하였고 지속적인 투여 상태에서 2017.9.15. eGFR 44.8mL/min/1.73㎡, 요단백/크레아티닌 비 3.62g/g 확인됨.

참고로, 가족 GLA 유전자 검사 상 모친과 남동생이 양성으로 확인됨(모친 및 남동생의 합병증 유무 확인불가).

또한, 초음파(2017.4.21.)에서 ‘Normal LV cavity size and systolic function: Calculated EF: 58%, No regional wall motion abnormality, Normal LV wall thickness, except basal septal wall focal hypertrophy (thickness=13mm), Normal valves, No Intracardiac mass, thrombi or pericardial effusion’으로 판독소견을 제출하였으나 관련 전문가들(심장내과 전문의)은 심전도 상 특이소견 없고 심초음파 영상에서도 임상적으로 유의미한 심근벽비대(hypertrophy) 등 특이소견 확인되지 않는다는 의견임.

○ 따라서 이 건은 진료내역, 관련 교과서, 임상진료지침 등을 참조하여 파브리 신증의 효소대체요법이 권고되는 상태에 해당하지 않아 Agalsidase β 35mg 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등)는 인정하지 아니함.

참고

○ 아갈시다제 베타(품명: 젠자임파브라자임주 등) 식품의약품안전처 허가사항

○ Agalsidase β 35mg 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등) (보건복지부 고시 제2014-166호, 2014.10.1. 시행)

○ Lee Goldman, et al. Goldman-Cecil Medicine. 25th edition. Saunders. 2016.

○ European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association. Fabry nephropathy: indications for screening and guidance for diagnosis and treatment by the European Renal Best Practice. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 505-517.

○ Biegstraaten, et al. Recommendations for initiation and cessation of enzyme replacement therapy in patients with Fabry disease: the European Fabry Working Group consensus document. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2015. 10:36.

[2017.12.13. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]