폐·식도 수술시 사용한 자동봉합기 인정여부

청구내역

○ A사례(남/57세)

- 청구 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽, 폐의 진단영상검사상 이상소견

- 주요 청구내역 자142가 단일폐엽절제술 [흉부외과 전문의] (O1421200) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 전규격 (B1501012) 1*2*1 PROXIMATE LINEAR CUTTING STAPLER 전규격 (B1601002) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (B1001012) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (선별급여) (B1001012) 1*2*1 PROXIMATE TCR10/TRT10 1EA (B1012012) 1*2*1

○ B사례(남/58세)

- 청구 상병명: 하엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병

- 주요 청구내역 자142가 단일폐엽절제술 [흉부외과 전문의] (O1421200) 1*1*1 TA DST 전 규격 (B1501001) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 전규격 (B1501012) 1*1*1 PROXIMATE LINEAR CUTTING STAPLER 전규격 (B1601002) 1*1*1 GIA UNIVERSAL 전규격 (흉강경용) (B1802101) 1*1*1 AUTOSUTURE TA 전규격 (B1001001) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (B1001012) 1*1*1 PROXIMATE TCR/TRT 1EA (B1012002) 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*1*1

○ C사례(남/57세)

- 청구 상병명: 상엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽, 직장구불결장접합부의 악성 신생물, 회장조루에 대한 관리를 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 상세불명의 철결핍빈혈

- 주요 청구내역 자142가 단일폐엽절제술[흉부외과 전문의] (O1421200) 1*1*1 ENDO GIA UNIVERSAL 전규격 (B1802001) 1*1*1 POWERED ECHELON STAPLER-FLEX 전규격 (B1804002) 　 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR LARGE (B1112011) 1*3*1, 1*3*1 ETS & ETS-FLEX RELOAD CARTRIDGE 1EA (B1101002) 1*1*1 ETS & ETS-FLEX RELOAD CARTRIDGE 1EA (선별급여) (B1101002) 1*3*1

○ D사례(여/63세)

- 청구 상병명: 섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환, 고칼륨혈증, 합병증이 없는 대상포진, 상세불명의 위장출혈

- 주요 청구내역 자809나 폐적출술[이식용]-양측 폐[흉부외과 전문의 야간] (Q8092210) 1*1*1 자810나 폐이식술-양측 폐 [흉부외과 전문의 야간] (Q8102210) 1*1*1 TA DST 전규격 (B1501001) 1*1*1, 1*1*2 AUTOSUTURE TA 전규격 (B1001001) 2*1*1, 6*1*1 AUTOSUTURE TA 전규격 (선별급여) (B1001001) 3*1*1, 1*1*1

○ E사례(남/52세)

- 청구 상병명: 상세불명의 식도의 악성 신생물, 삼킴곤란, 기침, 이상가래

- 주요 청구내역 자240다 식도악성종양근치수술[림프절청소포함]-경,흉,복부접근[흉부외과 전문의](Q2403200) 1*1*1 자236-1나 식도절제후재건술(위이용) (Q2366) 1*1*1 AUTOSUTURE PREMIUM PLUS CEEA 전규격 (B1022001) 1*1*1 ENDO GIA UNIVERSAL 전규격 (B1802001) 1*1*1 NEW TLC (BODY) 전규격 (B1601102) 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*2*1 NEW TLC (CARTRIDGE) 1EA (B1012102) 1*10*1

심의결과

○ 분리형-직선형 자동봉합기 몸체는 적응증별 인정개수(1개)를 초과하는 경우 사례별로 인정토록 되어있는바, 관련 전문가 의견에 따르면, 자동봉합기 사용부위에 따라 특수침의 크기가 다르고 특수침에 따라 호환 가능한 몸체가 상이하므로, 몸체 인정개수에 대하여는 봉합하고자 하는 부위와 치료재료의 특성 등을 종합적으로 고려하여야한다는 의견임. 따라서 몸체 및 특수침의 사용부위와 내역 등을 고려하여 사례별로 결정함

심의내용

○ 급여기준[고시 제2017-152호, 2017.9.1.시행]에 의하면, 자동봉합기는 분리형과 일체형을 구분하여 적응증 및 수술방법(관혈적·비관혈적)에 따라 인정개수를 정하고 있으며, 인정개수를 초과하여 사용한 경우, 분리형-직선형 몸체와 일체형은 사례별로 인정하고, 분리형-직선형 특수침은 선별급여 하도록 되어 있음

○ 이 건(5사례)은 폐·식도 수술에 사용한 분리형-직선형 등의 자동봉합기를 청구한 건으로, 급여기준에서 정한 범위를 초과하여 사용한 자동봉합기 인정여부 등에 대하여 논의함

○ 분리형-직선형 자동봉합기 몸체는 적응증별 인정개수(1개)를 초과하는 경우 사례별로 인정토록 되어있는바, 관련 전문가 의견에 따르면, 자동봉합기 사용부위에 따라 특수침의 크기가 다르고 특수침에 따라 호환 가능한 몸체가 상이하므로, 몸체 인정개수에 대하여는 봉합하고자 하는 부위와 치료재료의 특성 등을 종합적으로 고려하여야한다는 의견임

따라서 몸체 및 특수침의 사용부위와 내역 등을 고려하여 아래와 같이 결정함

▶ A사례(남/57세)

○ 「폐의 악성 신생물」상병에 「자-142가. 폐엽절제술[단일]」과 분리형-직선형(관혈적) 자동봉합기 몸체 3개, 특수침 5개를 청구(특수침 5개 중 2개는 선별급여 적용)한 건임

○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐의 우상엽을 관혈적 방법으로 절제하였고, 청구된 분리형-직선형 자동봉합기 몸체(3개)는 혈관(폐동맥·폐정맥), 기관지, 폐엽(incomplete fissure)에 사용한 것으로 확인되는바, 혈관 및 기관지 절제의 경우 몸체 1개로 특수침 사용이 가능하므로 몸체 1개를 인정하고, 폐엽(incomplete fissure) 절제의 경우에는 사용되는 특수침의 크기를 고려할 때 별도의 몸체 사용이 필요한 것으로 판단되므로 몸체 1개를 추가로 인정하며, 특수침은 폐엽절제술 급여기준 인정개수(3개)대로 인정함(3개는 급여, 2개는 선별급여 적용)

▶ B사례(남/58세)

○ 「폐의 악성 신생물」 상병에 「자-142가. 폐엽절제술[단일]」과 분리형-직선형 자동봉합기 몸체 4개(관혈적 3개, 비관혈적 1개), 특수침 4개(관혈적 3개, 비관혈적 1개)를 청구한 건임

○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐의 좌하엽을 관혈적 방법으로 절제하였고, 관혈적 자동봉합기 몸체(3개)는 혈관(폐정맥), 기관지, 폐엽(incomplete fissure)에 사용한 것으로 확인되는바, 혈관 및 기관지 절제의 경우 몸체 1개로 특수침 사용이 가능하므로 1개를 인정하고, 폐엽(incomplete fissure) 절제의 경우에는 사용되는 특수침의 크기를 고려할 때 별도의 몸체 사용이 필요한 것으로 판단되므로 몸체 1개를 추가로 인정하며, 관혈적 자동봉합기 특수침은 폐엽절제술 급여기준 인정개수(3개)대로 인정함

○ 비관혈적 자동봉합기(몸체 1개, 특수침 1개)는 식약처 허가범위 외이므로 인정하지 아니함

▶ C사례(남/57세)

○ 「폐의 악성 신생물」 상병에 「자142-가. 폐엽절제술[단일]」과 분리형-직선형(비관혈적) 자동봉합기 몸체 2개, 특수침 11개를 청구(특수침 11개 중 3개는 선별급여 적용)한 건임

○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐의 좌상엽을 비관혈적 방법으로 절제하였고, 폐쐐기, 기관지, 폐엽경계에 동일한 몸체를 사용하였으며, 혈관(폐동맥·폐정맥)에는 별도의 몸체를 사용한 것으로 확인되는바, 청구된 몸체의 사용범위와 특수침 크기 등을 고려할 때 혈관 봉합을 위한 몸체의 추가 사용은 필요하지 않은 것으로 판단되므로 청구된 몸체는 1개만 인정함

○ 특수침의 경우 수술 전 동결절편검사를 위해 폐쐐기절제술을 시행한 것이 확인되는바, 폐쐐기절제를 위한 특수침 추가 사용의 필요성이 인정되므로, 폐엽절제술 급여기준 인정개수(6개) 외에 폐쐐기절제술 급여기준 인정개수(2개)를 추가로 인정함(8개는 급여, 3개는 선별급여 적용)

＊청구된 「자140가 폐쐐기절제술(단일쐐기절제)」은 공개심의사례(2014.11.28.)에 의거 폐엽절제술의 일련 과정이므로 인정하지 아니함

▶ D사례(여/63세)

○ 「섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환」상병에 「자-809나. 폐적출술[이식용]-양측폐」,「자-810나. 폐이식술-양측폐」와 분리형-직선형(관혈적) 자동봉합기 몸체 3개, 특수침 12개를 청구(특수침 12개 중 4개는 선별급여 적용)한 건임

○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐이식 위해 양측 폐를 관혈적 방법으로 적출하였고, 분리형-직선형 자동봉합기 몸체(3개)는 양측 폐의 혈관(폐정맥·폐동맥) 및 양측 기관지에 사용한 것으로 확인되는바, 폐전적출술 급여기준 인정개수(몸체 1개, 관혈적 특수침 4개)를 양측에 적용하여 몸체는 2개만 인정하고, 특수침은 8개를 인정함(8개는 급여, 4개는 선별급여 적용)

▶ E사례(남/52세)

○ 「식도의 악성 신생물」상병에 「자-240다. 식도악성종양근치수술[림프절청소포함]-경,흉,복부접근」, 「자236-1나. 식도절제후재건술(위이용)」과 분리형-직선형 자동봉합기 몸체 2개(관혈적 1개, 비관혈적 1개), 특수침 12개(관혈적 10개, 비관혈적 2개), 일체형-굴곡형 1개를 청구한 건임

○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 식도절제술(esophagectomy), 식도-위재건술(esophageal reconstruction with gastric tube)을 관혈적 및 비관혈적 방법으로 시행한 것으로 확인되는바, 급여기준 인정개수(위수술: 몸체 1개, 특수침 6개, 식도수술: 몸체 1개, 특수침 2개)를 적용하여 총 몸체 2개, 특수침 8개를 인정하고, 특수침 초과분 4개는 선별급여로 적용함. 식도절제후문합술 시 사용한 일체형-굴곡형 1개는 급여기준에 따라 인정개수(1개)대로 인정함

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”

○ 자동봉합기 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행)

[2017.10.31. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]