상완골에 시행한 자60가(2)주 사지골절정복술-복잡 인정여부

청구내역(남/77세)

- 청구 상병명: 상세불명의 상완골 상단 부위의 골절_폐쇄성 합병증을 동반하지 않은 전립선의 증식증 상세불명의 위염

- 주요 청구내역 자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡-상완골,견갑골 (N0612) 1*1*1

심의결과

○ 요양기관에서는 장축 1 inch 이상의 심한 골결손을 사유로 ‘자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]- 관혈적-복잡-상완골, 견갑골(N0612)'을 청구하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 분쇄골절로 인한 상대적 길이 감소를 확인 할 수는 있으나, 1 inch 이상의 실질적인 심한 골결손이 동반되었다고 인정하기에는 부족하므로, 사지골절정복술의 복잡수가를 인정하지 아니함.

심의내용

○ 2014.8.1.부터 시행되는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2014-113호)와 관련하여, 세부 시행에 대한 행위복잡기준 행정해석(보험급여과-2502호,'14.8.1.시행)인 “자60가 사지골절정복술·나62 가관절수술 복잡기준”중에서 이 사례에 적용 가능한 복잡기준은‘(10) 장축 1inch 이상의 심한 골결손이 동반된 경우’임.

○ 이 건은 상세불명의 상완골 상단 부분의 골절_폐쇄성 상병으로 좌측 상완골에 사지골절정복술을 시행하고‘자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡-상완골,견갑골(N0612)'을 청구한 사례임.

○ 요양기관에서는 장축 1 inch 이상의 심한 골결손을 사유로 ‘자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]- 관혈적-복잡-상완골, 견갑골(N0612)'을 청구하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 분쇄골절로 인한 상대적 길이 감소를 확인 할 수는 있으나, 1 inch 이상의 실질적인 심한 골결손이 동반되었다고 인정하기에는 부족하므로, 사지골절정복술의 복잡수가를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 자60가 사지골절정복술·자62 가관절수술 (행정해석 보험급여과-2502, '14.8.1.)

○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 서울: 최신의학사. 2013.

○ I.R.Murray et al. Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and outcomes. The Bone&JointJournal. 2011;Vol.93-B:1-11.

[2017.8.25. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]