견관절에 시행한 자71 인공관절치환술-복잡 인정여부

청구내역

○ A사례 (여/72세)

청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 어깨부분 기타위염 의심되는 결핵의 관찰 주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 (N2076) 1*1*1

○ B사례 (여/78세)

청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 어깨부분 상세불명의 협심증 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 기타 고지질혈증 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병 주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡 (N2716) 1*1*1

○ C사례 (남/75세)

청구 상병명: 회전근개증후군 상세불명의 협심증 상세불명의 수면장애 상세불명의 고지질혈증 상세불명의 위염 상세불명의 만성 기관지염 주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 (N2076) 1*1*1

○ D사례 (여/76세)

청구 상병명: 회전근개증후군 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 상세불명의 위염 주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 (N2076) 1*1*1

심의결과

○ 진료내역 및 영상자료 참조하여 각 사례별로 심의함.

심의내용

○ “2014.8.1.부터 시행되는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2014-113호)와 관련하여, 세부 시행에 대한 행위복잡기준 행정해석(보험급여과-2502호,'14.8.1.시행)인 “자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 복잡기준”중에서 이 사례에 적용 가능한 복잡기준은 ‘(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술’,‘(8) 15°이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술’,‘(10) 관절구축이 20°이상인 경우’등임.

○ 이 건(A~D사례)은 어깨관절의 원발성관절증 또는 회전근개증후군 상병하에 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[견관절]-복잡(N2076) 또는 자71나(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)을 청구한 건으로 진료내역 및 영상자료 등 참조하여 아래와 같이 각 사례별로 심의함.

▶ A사례(여/72): 기타 관절의 원발성 관절증_어깨부분 상병으로 우측 어깨에 인공관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구한 사례임.

요양기관에서는 15°이상의 골변형을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 상완골의 골결손을 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중 (8) 15°이상의 골변형으로 인정하기에는 부족하므로 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/78): 기타 관절의 원발성 관절증_어깨부분 상병으로 우측 어깨에 인공관절 부분치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)’을 청구한 사례임.

요양기관에서는 15°이상의 골변형을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 관절와의 심한 관절염을 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중 (8) 15°이상의 골변형을 인정하기에는 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

▶ C사례(남/75): 회전근개증후군 상병으로 우측 어깨에 역형 견관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)’을 청구한 사례임.

요양기관에서는 20°이상의 관절구축을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 진료기록을 참조한 결과, “Forward Flexion 10°/ Passive Forward Flexion 150°”로 관절운동범위 감소는 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중 (10) 관절구축 20°이상을 인정하기에는 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

▶ D사례(여/76): 회전근개증후군 상병으로 우측 어깨에 역형 견관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구한 사례임.

요양기관에서는 장축 1 inch 이상의 골결손을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 상완골의 상방전이는 확인할 수 있으나, 인공관절치환술 복잡기준 중 (7) 1 inch 이상의 실질적인 골결손이 있음을 인정하기에 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 (행정해석 보험급여과-2502, '14.8.1.)

○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 서울: 최신의학사. 2013.

○ Thomas W, Throckmorton. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th edition. Elsevier. 2017.

○ HAMADA, KAZUTOSHI et al. Roengenographic findings in massive rotator cuff tears a long-term observation. Clinical Orthopaedics&related research. 1990.

[2017.8.25. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]