매몰치 및 과잉치 상병에 촬영한 「다245나(2)(가) 일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」 인정여부

청구내역

○ A사례(남/15세), B사례(여/11세)

- 청구 상병명: 매몰치

- 주요 청구내역: 다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] (HA405006) 1*1*1

○ C사례(남/4세)

- 청구 상병명: 상세불명의 과잉치

- 주요 청구내역: 다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] (HA405006) 1*1*1

○ D사례(남/8세)

- 청구 상병명: 절치 및 견치 부위의 과잉치, 매몰치

- 주요 청구내역: 다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] (HA405006) 1*1*1

심의결과

○ 요양기관에서 제출한 진료기록 및 영상자료 등에 의하면 일반전산화단층영상진단 촬영을 시행할만한 객관적인 사유가 확인되지 않으므로 「다245나(2)(가)-일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」는 인정하지 아니함.

심의내용

○ 소아의 매몰치 및 과잉치 상병에 일반전산화단층영상진단(부비동)을 청구한 사례로, 현행 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준에서 정한 질환범주에 '매몰치' 및 '과잉치'는 포함되지 않으나, 기타 ‘촬영의 필요성이 인정된 경우’에 해당하는지 논의함.

○ 이 사례(A~D)는 소아의 매몰치 및 과잉치 상병에 「다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」를 청구한 건으로, 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.15.시행)에 부합되지 아니한 건임.

○ 요양기관 제출 판독소견서에 따르면, 소아의 매몰치 및 과잉치 상병에서 “수평각을 달리한 치근단촬영으로는 정확한 위치를 추정하기 어렵고 영구치와 과잉치 사이의 정확한 위치를 확인해야 수술 시 영구치와 해부학적 구조물의 손상을 피할 수 있으므로” 시술 전 PNS CT 촬영이 반드시 필요하다는 의견임.

○ 그러나, 진료기록 및 영상자료에서 확인된 A~D사례의 매몰치 또는 과잉치의 위치 등을 고려할 때 일반전산화단층영상진단 촬영을 시행할만한 객관적인 사유가 확인되지 않으므로 이 건에서 청구된 「다245나(2)(가)-일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」는 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] “요양급여의 적용기준 및 방법”

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료

○ Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준(보건복지부 고시 제2016-37호, 2016.3.11.시행)

○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.15.시행)

[2017.6.1. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]