진료내역 참조, '자33 개두술 또는 두개절제술', '자463 종양절제를 위한 개두술'과 동시 산정된 '자34 두개골성형술, 자54 늑골절제술' 인정여부

청구내역

○ A사례(여/53세)

- 청구 상병명: (단골성) 섬유성 골형성이상, 기타 부분, 기타 및 상세불명 변비, 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 상세불명의 저혈압, 구토를 동반한 구역

- 주요 청구내역 자33다 개두술 또는 두개절제술(두개골 병소 또는 양성종양절제)(N0334) 1*1*1 자34가(1) 두개골성형술-두개골뿐인것[단순] [제2의수술(종병이상)](N0346004) 1*1*1 자54나 늑골절제술(기타의 늑골) (N0542) 1*3*1 MATRIX MIDFACE PLATE BOX PLATE (C7420013) 1*4*1 MATRIX MIDFACE PLATE OBLIQUE L PLATE (C7411053) 1*12*1 MATRIX MIDFACE PLATE ORBITAL RIM (C7417023) 1*1*1 MATRIX MIDFACE SCREW 1.9MM이하 (C8401063) 1*70*1 MATRIXORTHOGNATHIC SELF-DRILLING SCREW 전규격 (C8401053) 1*16*1

○ B사례(여/77세)

- 청구 상병명: 상세불명의 수막의 양성 신생물, 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양, 기타 및 상세불명의 경련, 뇌경색증의 후유증

- 주요 청구내역 자463가(2) 종양절제를위한개두술(천막상부)-복잡 (S4635) 1*1*1 자34가(1) 두개골성형술-두개골뿐인것[단순] [제2의수술(종병이상)](N0346004) 1*1*1 자54나 늑골절제술(기타의 늑골) (N0542) 1*3*1 ADAPTION PLATE 1.6 STRAIGHT 7H (C7402003) 1*2*1 CRANIAL PLATE 1.6 STRAIGHT 6H 이하 (H3013001) 1*2*1 FRAME PLATE 1.6 SQUARE 2X2H (H3013002) 1*1*1 STRUT PLATE 1.6 SQUARE 3X2H (H3013003) 1*1*1 X-PLATE 1.6 X TYPE (C7414023) 1*4*1 Y-PLATE 1.6 Y TYPE (C7416023) 1*1*1 CRANIAL SCREW PLUSDRIVE 1.6 1.6MM (C8401023) 1*51*1

심의결과

○ A사례(여/53세)는 수술 후 두개골 결손부(skull bone defect)만을 메우기 위함이 아닌 안면골의 변형을 복원(reconstruction) 하기 위한 과정이 별도로 필요하다고 판단됨. 따라서, 자34가(2) 두개골성형술 -두개골 뿐인것[복잡]을 별도(70%)로 인정하며, 두개골성형술[복잡] 행위에는 골편채취 행위가 포함되어 있으므로 늑골절제술은 인정하지 아니함.

○ B사례(여/77세)는 안면골의 변형(facial bone deformity)이 없는 상태에서 수술 후 두개골 결손(skull bone defect) 부위에 대하여만 복원술이 이루어진 것으로 확인되는 바, 자34가(1) 두개골성형술 -두개골 뿐인것[단순]을 별도 인정하지 아니함.

다만, 종양제거 후 두개골 결손부를 복원하기 위해 각각 절개부위를 달리하여 3개의 자가골편(늑골)을 채취한 행위는 자31 골편절채술로 인정함이 타당하므로, 청구된 ‘자54나 늑골절제술(기타의 늑골)’은 ‘자31 골편절채술’로 인정하되, 이 사례의 경우 2개의 늑골 채취로 충분하다고 판단되므로 자31 골편절채술 200%로 인정함.

○ 비흡수성재질의 두개·안면골 고정재료의 적정 사용량에 대해서는 수술기록지 및 영상자료 등 참조하여 사례별로 판단하기로 함.

심의내용

○ A사례(여/53세)는 두개골에 발생한 섬유이형성증(Fibrous dysplasia) 상병으로 2개 진료과(신경외과, 성형외과)에서 ‘두개절제술’후 두개골 결손부와 안면골 변형부위(좌측 안와골연)에 자가골(늑골)을 사용하여 두개골 성형술을 시행하고 ‘자33다 개두술 또는 두개절제술(두개골 병소 또는 양성종양절제) 100%, 자34가(1) 두개골 성형술-두개골 뿐인것[단순] 70%, 자54나 늑골절제술(기타의 늑골) 300%’를 청구한 사례임.

수술기록지 및 영상자료 확인 결과, 안면골(좌측 안와골연)의 변형(facial bone deformity)이 동반되어 있어 수술의 범위가 두개골 뿐 아니라 안와골연(orbital rim)까지 확장되어 있었음. 이에, 수술 후 두개골 결손부(skull bone defect)만을 메우기 위함이 아닌 안면골의 변형을 복원(reconstruction) 하기 위한 과정이 별도로 필요하다고 판단됨. 따라서, 자34가(2) 두개골성형술-두개골뿐인것[복잡]을 별도(70%)로 인정하며, 두개골성형술[복잡] 행위에는 골편채취 행위가 포함되어 있으므로 늑골절제술은 인정하지 아니함.

○ B사례(여/77세)는 두개골까지 침범하여 있는 뇌수막종(Meningioma) 상병으로 2개 진료과(신경외과, 성형외과)에서 ‘종양절제를 위한 개두술’ 후 두개골 결손부에 자가골(늑골)을 사용하여 두개골 성형술을 시행하고 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 100%, 자34가(1) 두개골성형술- 두개골뿐인것[단순] 70%, 자54나 늑골절제술(기타의 늑골) 300%’를 청구한 사례임.

수술기록지 및 영상자료 확인 결과, 안면골의 변형(facial bone deformity)이 없는 상태에서 수술 후 두개골 결손(skull bone defect) 부위에 대하여만 복원술이 이루어진 것으로 확인되는 바, 이 과정은 자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡의 일련의 과정에 포함되는 행위로 판단되므로, 자34가(1) 두개골성형술-두개골뿐인것[단순]을 별도 인정하지 아니함.

다만, 종양제거 후 두개골 결손부를 복원하기 위해 각각 절개부위를 달리하여 3개의 자가골편(늑골)을 채취한 행위는 자31 골편절채술로 인정함이 타당하므로, 청구된 ‘자54나 늑골절제술(기타의 늑골)’은 ‘자31 골편절채술’로 인정하되, 이 사례의 경우 2개의 늑골 채취로 충분하다고 판단되므로 자31 골편절채술 200%로 인정함.

○ 한편, 비흡수성재질의 두개·안면골 고정재료의 적정 사용량에 대해서는 수술기록지 및 영상자료 등 참조하여 사례별로 판단하기로 함.

※ 심사위원 처리 결과(2017.5.22.)

- 이 건은 늑골을 이용하여 두개 결손부를 복원하는 과정에서 A사례는 비흡수성 Plate 17개, 비흡수성 Screw 86개, B사례는 비흡수성 Plate 11개, 비흡수성 Screw 51개를 청구한 건임.

수술기록지 및 영상자료 참조하여, A사례에서는 비흡수성 Plate 17개, 비흡수성 Screw 50개, B사례에서는 비흡수성 Plate 11개, 비흡수성 Screw 37개를 인정함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술 시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)

○ Winn, H. Richard. Youmans and Winn Neurological Surgery, Seventh Edition 2017; 28, e150-e156.

○ 대한신경외과학회 저. 신경외과학 제4판. 대한신경외과학회. 2012.

[2017.5.18. 진료심사평가조정위원회(중앙심사조정위원회)]