진료내역 및 영상자료 참조, 자93-1가 견봉성형술 인정여부

청구내역

○ A사례(여/46세)

- 청구 상병명: 어깨의 충격증후군

- 주요 청구내역 자93-1가 견봉성형술 (N0935) 1*1*1 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*1*1

○ B사례(남/38세)

- 청구 상병명: 어깨의 충격증후군

- 주요 청구내역 자93-1가 견봉성형술 (N0935) 1*1*1 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*1*1 DISPOSABLE CANNULA 전규격 (D1213095) 1*3*1 OSTEORAPTOR 전규격 (D0302505) 1*1*1

심의결과

○ 어깨의 충격증후군 상병 하에 시행한 자93-1가 견봉성형술(N0935)는 수술 전 보존적 치료 및 관련 증상, 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 사례 결정함.

- A사례(여/46세): 수술 전 충분한 보존적 치료 기간이 경과 되었고, 이러한 치료에도 증상이 지속되어 시행한 자93-1가 견봉성형술은 인정함.

- B사례(남/38세): 수술할 만한 SLAP 병변 및 증상 확인되지 않아 SLAP봉합술은 불필요한 것으로 판단되어 자93-1가 견봉성형술은 인정하지 아니함.

심의내용

○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.1.24.)에 의하면, 견관절 손상의 종류 및 수술 방법은 다양하므로 병변의 상태 및 수술기록 등을 참조하여「자93-1가 견봉성형술(N0935)」은 상부관절와순 병변 복원술(SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair) 및 유착박리술(심한 구축 시) 시행 시 산정하도록 되어 있음.

○ 동 건의 2사례는 진료내역 및 영상자료 등 참조하여 아래와 같이 사례별 심사 결정함.

- A사례(여/46세): 어깨의 충격증후군 등 상병에 subacromial decompression을 시행하고 자93-1가 견봉성형술 x1 및 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 x1을 청구한 건임.

제출된 진료기록지 및 영상자료 등 참조한 결과, 수술 10개월 전부터 관절강내 주사, 경구약제 투여 등의 보존적 치료내역이 확인되고 충분한 보존적 치료 기간이 경과된 이후에도 어깨 통증이 지속되는 등 수술적 치료가 필요하다고 판단되므로 자93-1가 견봉성형술은 인정함.

- B사례(남/38세): 어깨의 충격증후군 등 상병에 SAD c SLAP Rt.을 시행하고 자93-1가 견봉성형술 x1 및 관련 재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용x1, DISPOSABLE CANNULA 전규격x3, OSTEORAPTOR 전규격 x1)를 청구한 건임.

50세 미만의 SLAP 병변 봉합술은 증상, 외상력, 치료기간 등을 고려하여 사례별로 결정되어야 함.

동 사례는 제출된 진료기록지 및 영상자료 등을 참조한 결과, 수술할 만한 SLAP 병변 및 증상 확인되지 않아 SLAP봉합술은 불필요한 것으로 판단되어 자93-1가 견봉성형술은 인정하지 아니함.

참고

○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.3.1. 시행)

○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2013.

○ 대한견·주관절학회. 견관절 주관절학. 영창출판사. 2012.

○ 서울대학교정형외과학교실. 어깨외과학. 군자출판사. 2010.

[2016.10.17. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]