강직성척추염 진단하에 잠복결핵검사없이 투여한 종양괴사인자알파저해제 인정여부

청구내역(남/29세)

- 청구 상병명: 강직성 척추염, 요천추부, 기타 척추증, 상세불명의 부위

- 주요 청구내역 439 램시마주100mg/B 3*1*1

분과위 결정

○ 중증의 활동성 강직성척추염을 진단하기 위한 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 임상적 기준(Clinical criteria)을 만족할 수 있는 경과기록, 영상검사결과 등 확인되지 않고, 결핵 진료지침(2014, 개정판)에 의거, TNF 길항제 치료 예정자에게 잠복결핵감염의 진단을 위한 인터페론감마분비검사 실시 없이 투여한 Infliximab(품명: 램시마주 등)은 인정하지 아니함.

결정이유

○ Infliximab(품명: 램시마주 등)은 보편적인 치료에 적정한 반응을 나타내지 않는, 중증 축성증상 및 염증과 관련된 혈청학적 지표의 상승이 나타나는 강직성척추염에 허가받은 약제임.

○ 관련 고시기준 및 임상연구문헌 등에 의하면, 중증의 활동성강직성척추염을 진단하고 종양괴사인자알파저해제를 투여할 때에는 Modified New York criteria 1984를 근거로 하여, 방사선학적 기준(양측성 Grade 2이상의 천장골염 등)과 임상적 기준(운동 시 호전되나 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직 등)을 동시에 만족하여야 하며, 천장골염에 대한 방사선학적 기준은, 의심소견에는 Grade 1이고 국한성의 작은 골미란, 경화가 있는 경도 소견에는 Grade 2로 제시되어 있음. 또한, 종양괴사인자알파저해제를 사용하는 경우에는「잠복결핵 치료지침」을 따라야 한다고 되어 있음.

○ 결핵 진료지침(2014, 개정판)에 의하면, TNF 길항제 치료 예정자는 면역저하자에서의 잠복결핵감염(latent TB infection, LTBI) 진단 기준을 따르고 인터페론감마분비검사(interferon gamma release assay, IGRA) 단독 혹은 두 검사 병합법을 사용할 수 있고 결핵피부반응검사(Tuberculin skin test, TST) 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않는다고 되어 있음.

○ 진료기록을 참조하여 볼 때, '13.2월 우측 전방십자인대재건술 및 추벽제거술, 좌측 추벽제거술 시행하고 '13.9.26.부터 '15.1.2.까지 타 기관에서 지속적인 무릎통증, 간헐적인 손목통증이나 발바닥 통증, 재발성 구내염 호소하여 베체트병으로 인한 염증성관절염에 준하여 치료 받은 환자로, 당시 시행한 주요 검사소견은 '14.2.26. HLA-B51:음성, '14.10.29. HLA-B27:음성, '14.10.29. L-S spine 및 pelvic x-ray상 '이상 없음'임.

'15.1.8. 동 기관 전원 당일 램시마주 투여 시작함. 해당일 진료기록부에 염증성 요통 수년전부터 있었다는 기록 처음 확인되고, '14.10.29. 타 기관에서 '이상 없음'으로 판독된 X-ray에 대하여 주치의는 '양측 천장(both sacroiliac)에 경화성 변화 있다'는 소견임. 또한, Bath 강직성척추염의 질병 활동 지수(Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index, BASDAI)는 8점으로 기록되어 있으며, 과거 PPD 결과 음성판정 받았다고 기록되어 있으나 관련하여 제출된 자료는 없음.

이 후 '15.1.22. 시행한 골반 CT 결과 '양측 천장관절 하부에 작은 관절표면의 불규칙성이 의심되나 명확한 연골하골미란은 없음' 소견이고, '15.9.18. 동 약제 7회 투여시점에 IGRA 실시하여 음성 확인함.

○ 동 건(남/29세)은 재발성 구내염이 있고 지속적으로 무릎에 물이 차는 젊은 환자로, 포도막염이나 음부궤양 소견 없고, HLA-B27 음성이며 제출된 골반 CT 영상상 뚜렷한 골미란, 경화 및 관절 공간의 좁아짐 등이 확인되지 않고, 타 기관에서 언급되지 않았던 '염증성 요통 수년전부터 있었다'는 기록 처음 확인되었으나, 쇼버 검사(Schober's test) 등 임상적 기준을 만족할만한 관련기록 없는 점 등 전반적인 진료기록을 검토했을 때 undifferentiated inflammatory arthritis로 판단됨.

○ 따라서, 중증의 활동성 강직성척추염을 진단하기 위한 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 임상적 기준(Clinical criteria)을 만족할 수 있는 경과기록, 영상검사결과 등 확인되지 않고, 결핵 진료지침(2014, 개정판)에 의거, TNF 길항제 치료 예정자에게 잠복결핵감염의 진단을 위한 인터페론감마분비검사 실시 없이 투여한 Infliximab(품명: 램시마주 등)은 인정하지 아니함.

참고

○ Infliximab 제제(품명 : 레미케이드 주 등)(보건복지부 고시 제2014-166호, 2014.10.1.시행)

○ 결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마 검사 인정기준(보건복지부 고시 제2013-69호, 2013.4.30.시행)

○ 대한내과학회. HARRISON'S 내과학. 18판. 도서출판 MIP. 2013.

○ Goldman, Lee, MD, et al. Goldman-Cecil Medicine, 25th ed. Elsevier. 2016.

○ 결핵 진료지침 (2014, 개정판)

○ Costantino F, et al. Screening for latent tuberculosis infection in patients with chronic inflammatory arthritis: discrepancies between tuberculin skin test and interferon-γ release assay results. J Rheumatol. 2013 Dec;40(12):1986-93.

○ Hsia EC, et al. Interferon-γ release assay versus tuberculin skin test prior to treatment with golimumab, a human anti-tumor necrosis factor antibody, in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, or ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2012 Jul;64(7):2068-77.

○ J Sieper, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44.

[2016.3.9. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]