식도암에서 전이된 쇄골상부 림프절증(Esophageal cancer with supraclavicular lymphadenopathy)과 동반된 위암 환자에게 시행한 자765다 내시경적 점막하 박리 절제술 및 바1다 감시하 전신마취 타당성에 대하여

청구내역(남/55세)

- 청구 상병명: 상세불명의 위의 악성신생물, 조기

- 주요 청구내역 자765다 내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술 (QZ933) 1*1*1 INJECTOR FORCE MAX 전규격 (J2301201) 1*1*1 DUAL KNIFE 전규격 (J2401301) 1*1*1 IT KNIFE 2 전규격 (J2401101) 1*1*1 바1다(1) 정맥마취-감시하전신마취관리기본[30분 기준] (L0103) 1*1*1 바1다(2) 정맥마취-감시하전신마취유지[30분초과 15분당] (L0104) 1*5*1 821 울티바주1밀리그람(염산레미펜타닐)/B 1*1*1 111 프리폴-엠시티주(프로포폴)/B 2*1*1

심의결과

○ 위(stomach)의 분화된 관상선암(moderately differentiated, tubular adenocarcinoma)과 오른쪽 쇄골 전이성 편평세포암(Rt. supraclavicular metastatic squamous cell carcinoma) 소견은 병리조직이 서로 상이하여 위암의 림프절 전이로 볼 수 없어 서로 다른 조직소견으로 시행한 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)은 인정함.

○ 아울러, 내시경적 점막하 박리 절제술시 시행한 감시하전신마취(MAC)는 이전 식도암 수술로 인한 해부학적 구조 변형 등 환자의 상태 참조하여 사례로 인정함.

심의내용

○ 고시 제2012-39호(2012.4.1.) 내시경적 점막하 박리 절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)의 인정기준은 ① 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하 분화형 조기위암, ② 위 선종(gastric adenoma) 및 이형성증(dysplasia)에 ESD를 시행할 경우 ‘절제된 조직이 3cm 이상’, ③ 점막하 종양에 급여로 인정함.

한편, 림프절 전이가 없는 그 외의 조기위암은 전액본인부담하여야 하며, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

○ 동 건(남/55세)은 '14.5월 식도암과 후두개암 수술 후, '15.9월 위내시경하 생검 결과 '중등도 분화된 관상선암(moderately differentiated, tubular adenocarcinoma)', '15.10월 시행한 오른쪽 쇄골상부(Rt. supraclavicular) 세침흡인검사(Fine Needle Aspiration) 결과 '전이성 편평세포암(metastatic squamous cell carcinoma)' 소견으로 확인된 바, 이는 쇄골상부 림프절(supraclavicular lymph node)과 위(stomach)의 병리조직은 서로 상이하여 위암의 림프절 전이로 볼 수 없어 다른 조직소견으로 시행한 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)은 타당함.

○ 또한, 고시 2015-155호(2015.9.1.) 감시하전신마취(Monitored Anesthesia Care, MAC) 인정기준은 마취통증의학과 전문의가 마취 시작부터 종료까지 마취 전과정을 전담하여 직접 실시한 경우 산정하여야 하며,

- 고시 제2012-153호(2012.12.1.)에 의하면 국소마취가 통상의 마취방법이라 할지라도 환자의 심신상태 및 심리적 건강효과를 고려하여 전신마취의 필요성이 있다고 판단될 때에는 환자의 요구에 관계없이 이를 시행할 수 있으며 그 비용은 보험자에게 청구할 수 있음.

○ 아울러, 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 시술시 시행한 감시하 전신마취(MAC)는 이전 식도암 수술로 인한 해부학적 구조 변형 등 환자의 상태 참조하여 사례로 인정함.

- 교과서, 임상문헌 및 관련학회에 따르면, 감시하 전신마취는 진정, 불안해소 등 환자의 안전과 편안함을 제공하기 위한 마취방법이며 감시하 전신마취로 시술한 내시경적 점막하 박리 절제술은 절제술의 시간이 단축되고 환자의 만족도가 상승하며 출혈, 천공 등의 합병증의 발생을 감소시킨다는 의견임.

- 그러나, 내시경적 점막하 박리 절제술 시행시 감시하 전신마취는 환자의 상태(심장, 호흡 등), 병변의 위치 등에 따라 선택적으로 실시하여야 함이 타당함.

- 다만, 동 건은 이전 식도암 수술로 인한 해부학적 구조 변형 등 환자의 상태를 감안하여 내시경적 점막하 박리 절제술시 시행한 감시하 전신마취는 타당하다고 판단되어 사례로 인정함.

참고

○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준(보건복지부고시 제2012-39호, 2012.4.1. 시행)

○ 감시하전신마취 인정기준(보건복지부고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)

○ 감시하 전신마취 관련(행정해석 보험급여과-4833호, 2015.8.31.)

○ 대한소화기내시경학회 ESD 연구회. 소화관종양 내시경치료술의 실제. 대한의학서적. 2009.

○ 대한마취통증의학회. 마취통증의학 제3판. 여문각. 2014.

○ 학회의견-소화기연관학회 보험정책단(2016.3.14.)

[2016.3.22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]